Quali sono i livelli di conoscenza, implementazione e ricerca sviluppati dalla regione europea dell’OMS rispetto alla PrEP, la Profilassi Pre-esposizione, volta a prevenire l’infezione da HIV? A rispondere è un documento redatto da ECDC (centro Europeo per il controllo delle malattie), nell’ambito del monitoraggio biennale sull’attuazione della dichiarazione di Dublino del 2004, pubblicato lo scorso novembre.
Ai questionari e ai test di monitoraggio sono chiamati a rispondere tutti i cinquantacinque paesi della regione OMS che comprende, oltre a tutti i paesi europei, anche quelli dell’Asia centrale. Il documento di sintesi redatto da ECDC sulla PrEP, aggiornamento della prima versione risalente al 2016, attinge ai dati del monitoraggio 2018 e 2019 integrando, però, anche gli esiti di due indagini internazionali, basate sull’utilizzo di un gran numero di questionari : la prima è stata condotta nel 2017 da Hornet Gay Social Network su un campione non rappresentativo di circa 12mila uomini europei, gay sieronegativi all’HIV, intervistati proprio in merito alla PrEP. L’altro studio è EMIS 2017, indagine europea su uomini che fanno sesso con altri uomini (MSM) alla quale, tra il 2017 e il 2018, hanno partecipato 127mila persone di quarantasette paesi della regione europea OMS.
L’efficacia della PrEP, ossia l’utilizzo di farmaci antiretrovirali per prevenire l’infezione da HIV, è ormai ben documentata, grazie anche agli studi PROUD e IPERGAY. Per questo OMS e UNAIDS raccomandano, sin dal 2015, l’integrazione della PrEP tra gli strumenti di prevenzione disponibili per le persone più esposte al rischio di contrarre il virus. Secondo UNAIDS, per raggiungere gli Obiettivi di Sviluppo Sostenibile fissati dall’ONU per il 2030, e tra questi la sconfitta dell’AIDS, è necessario che, nel mondo, almeno tre milioni di persone accedano alla PrEP entro il 2020. Una raccomandazione per commercializzare l’antiretrovirale Truvada a scopo preventivo è stata approvata dall’EMA, Agenzia Europea del farmaco, nel 2016 ricevendo poi , nello stesso anno, il via libera della Commissione Europea.
L’accesso alla PReP è particolarmente raccomandato dalle agenzie internazionali per le persone più esposte al rischio infezione e per le popolazioni chiave (MSM, sex workers, detenuti e detenute, drug users, persone transessuali e in generale tutti i gruppi di popolazione soggetti a discriminazioni e mancata inclusione); ai paesi membri si chiede, per questo, di sviluppare e favorire tutte le strategie necessarie a raggiungere questi target di popolazione.
I messaggi-chiave del documento ECDC sono i seguenti:
- La PrEP è un trattamento di prevenzione dell’HIV molto efficace se assunto secondo le prescrizioni ed è un elemento essenziale delle strategie di “prevenzione combinata” necessarie a raggiungere gli obiettivi 2030.
- Sin dal 2016 si è assistito ad un incremento dei paesi della regione europea dell’OMS impegnati nell’implementazione della PrEP, sia con l’erogazione diretta da parte dei sistemai sanitari nazionali sia sottoforma di progetti sperimentali.
- Dai dati emerge un considerevole utilizzo “informale” della PrEP da parte di persone che vi accedono online o con altri mezzi. Non tutti, tra loro, ne informano i medici di riferimento il che implica che la salute di queste persone potrebbe non essere adeguatamente monitorata esponendole a rischi evitabili.
- Dati gli attuali livelli di rischio, un migliore accesso alla PrEP può avere un impatto positivo sull’incidenza dell’HIV, in particolare nelle sottoregioni dell'Europa centrale e orientale in cui il ricorso alla PrEP è molto basso.
- Migliorare la raccolta dei dati e i sistemi di sorveglianza sull’adozione e i risultati della PrEP e la condivisione delle migliori pratiche (fattibilità, costi, questioni tecniche) è necessario per supportare il lancio della PrEP nella regione OMS.
Disponibilità della PrEP in Europa
La disponibilità dei trattamenti di Profilassi preventiva in Europa e in Asia centrale si mostra frammentaria, complessa e in continua evoluzione. Escludendo, in questo capitolo, la modalità di acquisto online o attraverso canali privati, il rapporto esamina l’accessibilità alla PrEP nei cinquantacinque paesi in esame individuando tre canali principali: erogazione tramite servizio sanitario nazionale (costo del farmaco rimborsato), attraverso progetti pilota o di ricerca, attraverso la fornitura di farmaci generici da parte dei servizi sanitari e non rimborsata o non totalmente rimborsata. L’esito del monitoraggi ECDC mostra, certamente, dei progressi rispetto al 2016, quando solo la Francia erogava gratuitamente la PrEP. Nel 2019, infatti, i paesi in cui la PrEP è erogata gratuitamente dal Servizio Sanitario Nazionale, sono saliti a sedici: Belgio, Bosnia Erzegovina, Croazia, Danimarca, Francia, Germania, Islanda, Irlanda, Lussemburgo, Moldavia, Paesi Bassi, Norvegia, Portogallo, Spagna, Svezia e Scozia.
Nove i paesi che segnalano la disponibilità di PrEP (anche generica) nelle strutture sanitarie ma non rimborsata o non completamente rimborsata: Austria, Repubblica Ceca, Finlandia, Israele, Italia, Malta, Polonia e Svizzera.
Cinque, infine, i paesi che segnalano la disponibilità della PrEP solo attraverso progetti pilota o di ricerca a livello nazionale o locale. Si tratta di Georgia, Grecia, Slovenia, Ucraina e, all’interno del Regno Unito, Inghilterra, Irlanda del Nord e Galles. Il grado di accesso alla PrEP attraverso tali progetti è molto diverso da paese a paese. Ad esempio, nei dodici mesi precedenti il monitoraggio, il Regno Unito ha visto l’accesso alla PrEP di 6mila persone mentre nello stesso periodo in Ucraina ne sono state accolte 125.
Nel complesso, a segnalare forme di accesso alla PrEP sono, dunque, una trentina di paesi. I venticinque restanti non hanno implementato nessun piano per la fornitura della PrEP o non ne monitorano l'uso in alcun modo,
Differenze d’accesso alla PrEP interne ai paesi
Difformità interne ai vari paesi nell’accessibilità alla PrEP sono state segnalate da undici paesi: Austria, Croazia, Repubblica Ceca, Estonia, Finlandia, Germania, Irlanda, Polonia e Spagna, Olanda. In particolare, in Croazia e in Olanda la PrEP è disponibile solo in una città del paese. In Spagna e in Svezia il trattamento si trova solo nei capoluoghi di regione; Forti differenze anche tra i quattro stati del Regno Unito: In Scozia, Irlanda del Nord e Galles la PrEP è disponibile per tutti coloro che ne hanno bisogno mentre in Inghilterra il numero di persone che può accedere al programma sperimentale PrEP IMPACT è limitato ad un certo numero di persone.
Sviluppo e attuazione di linee guida per la PrEP
Ventuno i paesi che hanno dichiarato di aver sviluppato e attuato delle linee Guida o di essere in procinto di attuarle (Armenia, Belgio, Croazia, Repubblica Ceca, Francia, Georgia, Germania, Israele, Italia, Kyrgyzstan, Lussemburgo, Moldova, Monaco, Olanda, Norvegia, Polonia, Slovenia, Svezia, Svizzera, Ucraina Uzbekistan). Cinque paesi affermano di aver sviluppato ma non ancora implementato le linee guida (Austria, Danimarca Finlandia, Irlanda e Spagna). I restanti paesi segnalano di non aver sviluppato ancora nessun protocollo.
Luoghi di erogazione della PrEP
Gli ambiti più comuni per la fornitura del servizio PrEP sono i reparti pubblici di malattie infettive, citati da ben diciotto paesi. A seguire ci sono gli ambienti dedicati alla ricerca o ai progetti pilota (quindici paesi). Dodici paesi hanno segnalato dei servizi privati e altri dodici hanno citato internet. Pochi i paesi che distribuiscono la PrEP nelle strutture di cura primarie (Kyrgyzstan, Olanda e Svezia), così come quelli che lo fanno tramite i centri pubblici per la salute sessuale (Francia, Olanda, Svezia). Non è riportato nessun caso di fornitura da parte di servizi per le persone che usano droghe.
Il ricorso alla PrEP in Europa e in Asia Centrale
Solo venti paesi su cinquantacinque sono stati in grado di fornire indicazioni sul numero di persone che hanno ricevuto trattamenti PReP negli ultimi dodici mesi e sul numero di chi ne ha beneficiato per la prima volta negli ultimi dodici mesi. Cinque paesi sono stati in grado di fornire uno solo di questi indicatori. Tra questi l’Italia che ha potuto indicare solo il numero di persone che hanno ricevuto la PrEP per la prima volta negli ultimi dodici mesi: 532. Il numero di persone che utilizza la profilassi varia molto da paese a paese, condizionato, ovviamente, anche dalla disponibilità e accessibilità del farmaco e dalle condizioni socio-culturali. Si va da un solo utente in Moldavia agli oltre novemila della Francia. Seguono la Germania con ottomila utenti, il Regno Unito con seimila, tremilacinuecento gli utenti in Olanda. In gran parte dei paesi che hanno fornito dei dati, la maggioranza degli utenti PrEP ha ricevuto il trattamento per la prima volta negli ultimi dodici mesi precedenti la pubblicazione dello studio. Per il 90% si tratta di utilizzatori MSM (uomini che fanno sesso con altri uomini). Fanno eccezione Armenia, Kyrgyzstan e Moldova dove sono indicate solo utilizzatrici donne.
Uso della PrEP tra MSM
Nello studio EMIS 2017 la percentuale di uomini MSM intervistati che utilizzano la PrEP varia, secondo i paesi, tra lo 0% e l’8,6%. Tra i quaranta paesi che hanno risposto a questa domanda, la proporzione di persone HIV negative che correntemente assumono la PrEP, giornalmente o in modalità “on demand” è dell’1%. La situazione è oggi probabilmente cambiata giacché lo studio risale al 2017. In Italia l’utilizzo della PrEP risultava, comunque, sotto l’1%.
Accesso informale alla PrEP/Accesso online
A documentare bene il fenomeno di un accesso “fai-da-te” alla PrEP è, ancora, lo studio EMIS rivelando come le variazioni tra paese e paese siano, ancora una volta, legate all'erogazione pubblica, o meno, della profilassi. L’accesso online varia molto anche tra paesi che hanno livelli simili di utilizzo complessivo della PrEP. Nel Regno Unito, che ha un tasso dell’8,6% di utilizzo della PrEP, ben il 59% degli intervistati ha dichiarato di aver comprato la PrEP online mentre in Francia, che mostra un tasso di utilizzo dell’8,4% si riscontra un accesso online alla PrEP solo dell’1%. Questo si spiega con il fatto che la Francia sia stata il primo paese a implementare la PrEP e a renderla rimborsabile dal servizio sanitario. Nel Regno Unito invece, il dato è fortemente condizionato dal tetto all'accesso esistente in Inghilterra (84% della popolazione UK) dove, tuttora si può accedere alla PrEP solo attraverso l’arruolamento nel programma di sperimentazione in corso.
Interessanti i dati che arrivano anche dal sondaggio Hornet. Quasi la metà degli uomini, il 47%, ha dichiarato un accesso informale alla PrEP, senza passare per un medico, un servizio sanitario pubblico o di ricerca. Quasi il 25% ha acquistato i trattamenti PrEP via internet e un altro 10% ha seguito i consigli di amici. Un terzo non ha dichiarato al proprio medico competente l’utilizzo della PrEP. Questi dati –segnala ECDC- sono fonte di grande preoccupazione perché sarebbe importante, invece, accertarsi che la PrEP sia assunta in modo adeguato e che la persona che la assume non abbia contratto l’HIV, il che potrebbe comportare poi lo sviluppo di resistenze agli stessi farmaci antiretrovirali. Sono, inoltre, molto importanti i controlli della funzionalità renale, della densità ossea, test regolari per l’epatite B (infezione che compromette l’efficacia della PrEP) e per le altre infezioni sessualmente trasmissibili. La mancanza di programmi pubblici per l’accesso alla PrEP può, dunque, causare gravi problemi alla salute pubblica e dei singoli cittadini.
Utilizzo della PrEP e rischi di HIV tra gli MSM
Lo stesso sondaggio Hornet segnala come l’utilizzo più elevato della PrEP si sia registrato tra coloro cui è stata diagnosticata una IST, tra quelli che hanno fatto ricorso alla profilassi post-esposizione (PEP) nei dodici mesi precedenti e tra quanti avevano praticato chemsex nel corso dei tre mesi precedenti. Ciò suggerisce che gli MSM che assumono PrEP sono proprio i candidati ideali per farlo e rafforza la necessità di strutture pubbliche in grado di assicurare, assieme alla PrEP, tutte le analisi e i trattamenti necessari a tutelare la salute delle persone.
Propensione all’utilizzo della PrEP
Una delle domande del sondaggio Hornet è stata: “In che misura sei propenso ad utilizzare la PrEP nei prossimi sei mesi?” . Più di un terzo, il 33,2%, ha risposto di essere intenzionato, o molto intenzionato, ad usare la PrEP nei prossimi sei mesi. Tra gli uomini che non usano correntemente la PrEP il 21,5% ha dichiarato di essere intenzionato ad utilizzarla mentre, tra quanti la usano stabilmente, l’85% è fortemente intenzionato a continuare ad utilizzarla, il che suggerisce un alto grado di accettabilità del trattamento e un futuro incremento del suo utilizzo.
Barriere all’implementazione della PrEP
La barriera all’implementazione della PrEP più comunemente citata è il costo dei farmaci. Ben trenta i paesi che fanno riferimento a quest’ostacolo e tra questi diciotto lo considerano un problema di massima importanza. Al secondo posto troviamo il costo dei servizi necessari all’erogazione dei trattamenti (ventuno paesi) e al terzo le competenze tecniche. Altre preoccupazioni diffusamente citate, riguardano l’impatto che la PrEP può avere sui comportamenti sessuali, sulla diffusione di altre IST, sull’utilizzo del profilattico.
Il costo della PrEP è dunque il principale problema addotto dai paesi della regione europea dell’OMS. A loro è stato chiesto di indicare quale sia il costo di una fornitura mensile di PrEP se acquistata dal proprio governo. Le risposte variano dai 3, 25 ai 795,45 euro con un costo medio di 60 euro al mese. In alcuni paesi, dove vigono ancora i diritti di brevetto, non possono essere acquistati i generici ma in altri la PrEP è acquistata tramite il Global Fund, il che ne riduce drasticamente i costi.
Conclusioni
Sebbene dal 2016 si siano verificati buoni progressi nell’implementazione della PrEP, con sedici paesi che forniscono e rimborsano il trattamento nell’ambito dei servizi sanitari, la situazione nella Regione continua a evidenziare forti difformità. Laddove viene fornita, la PrEP è erogata soprattutto da istituti sanitari, le cliniche di malattie infettive sono il setting più comune. Poiché la ricerca indica che questo può costituire una barriera proprio per i gruppi che più necessitano della PrEP, i paesi dovrebbero esplorare la possibilità che la Profilassi Pre-Esposizione possa essere fornita anche dalle organizzazioni community-based che già forniscono supporto e servizi alle persone più esposte al rischio di acquisire l’HIV. Il fatto che la disponibilità e la rimborsabilità pubblica della PrEP stia crescendo è un fatto positivo e la diffusione di farmaci generici, se resi disponibili per i sistemi sanitari, può contribuire a incrementarne l’uso. Ad ogni modo, il nodo dei costi, continuerà, inevitabilmente, a restringerne l’accessibilità nei paesi in cui il trattamento non sia erogato dai servizi pubblici. Tutto questo ha un impatto diretto sull’uso informale della PrEP, ricercata tramite internet o consigliata da amici. Tale pratica può comportare gravi rischi se non è accompagnata da adeguati controlli. I paesi dovrebbero garantire a chi usa informalmente la PrEP almeno tutti i necessari servizi di monitoraggio: analisi per ossa e reni, test per l’epatite B e screening regolari per le altre IST.
La ricerca indica una correlazione tra la volontà di utilizzare la PrEP, la sua mancata disponibilità e l’aumento dei rischi di contrarre l’HIV. Una recente analisi su questo "PrEP Gap" stima che nell’Unione Europea ci siano circa 50mila uomini che fanno sesso con altri uomini molto propensi ad usare la PrEP ma attualmente impossibilitati a farlo. Tale numero, se rapportato a tutti i paesi europei e dell’Asia centrale, sarebbe certamente molto più alto.
Al fine di accelerare i progressi verso gli obiettivi di sviluppo sostenibile, cioè la sconfitta dell’AIDS, sarà necessario implementare la PrEP in tutta l’area. Per farlo sarebbero necessarie norme minime comuni su programmazione, monitoraggio e sorveglianza della PrEP. ECDC con degli esperti, sta attualmente elaborando un documento per sviluppare tali standard, che dovrebbero essere lanciato nel 2020.
Ulteriori progressi nell’implementazione della PrEP, conclude ECDC, possono avere un impatto positivo sull’incidenza dell’HIV, specialmente nei paesi dell’Europa centrale dell’Asia centrale. Le possibili linee d’azione indicate e da intraprendere fin da subito, sono dunque, le seguenti:
- Per sostenere l’implementazione della PrEP, le conoscenze e le esperienze dei vari progetti pilota o di ricerca dovrebbero essere condivise in tutta la regione il più rapidamente possibile. Particolare attenzione andrebbe posta sugli aspetti dell’accessibilità, dei costi e delle competenze tecniche.
- Andrebbe esplorata la possibilità di collaborare con le realtà community-based per la fornitura della PrEP.
- Il fenomeno dell’accesso online alla PrEP e le eventuali conseguenze sanitarie andrebbero monitorati con attenzione. I sistemi di sorveglianza dovrebbero iniziare a raccogliere dati sull'utilizzo, la diffusione, la durata dell’assunzione della PrEP e sugli eventuali esiti. Va, infine, incoraggiata una raccolta dati coerente in tutta la Regione.
