SRHR: Nuove linee guida dell’OMS per la salute riproduttiva e sessuale e per i diritti delle donne che vivono con l’HIV

 La salute e i diritti delle donne con Hiv sono il tema di una nuova e ampia pubblicazione dell’OMS dal titolo “Consolidated guideline on sexual and reproductive health and rights of women living with HIV” .

Le linee guida per la SRHR, la salute sessuale e riproduttiva e i diritti delle donne che vivono con l’HIV, rispondono all’esigenza, giunta da organizzazioni, istituzioni, singole persone, di raccogliere in un unico strumento, le specifiche e consolidate raccomandazioni esistenti per le donne con HIV, le nuove indicazioni e le dichiarazioni di buone pratiche.  L’OMS prevede un aggiornamento della guida tra cinque anni, anche attraverso ricerche e studi che potranno intervenire durante l’implementazione delle stesse raccomandazioni.

L’aspettativa è quella di sostenere in tutto il mondo i servizi sanitari e i/le responsabili dei programmi di salute pubblica, per rispondere al meglio e con servizi adeguati, ai bisogni di salute e diritti da parte delle donne con Hiv, in ogni fase della loro vita, a partire dal momento in cui apprendono di aver contratto l’infezione. 

“Le donne con HIV –afferma l’OMS- devono affrontare in tutto il mondo sfide uniche e violazioni dei diritti umani legate alla loro sessualità e alla sfera riproduttiva, sia all'interno delle loro famiglie e delle loro comunità, sia all’interno delle stesse istituzioni sanitarie.  L’Hiv non solo è favorito dalla disparità tra i sessi ma contribuisce ad aggravarla rendendo le donne più vulnerabili all’impatto dell’infezione sulle loro vite. Garantire interventi per la salute sessuale e riproduttiva, che siano basati su principi di uguaglianza di genere e rispetto dei diritti umani –prosegue l’Organizzazione-  può avere un impatto positivo sulla salute delle donne ma anche innescare processi di crescita a lungo termine di salute ed equità”.  

Nel 2015 le donne nel mondo con HIV erano circa 17,8 milioni, il 51% di tutti gli adulti interessati dall’infezione. Le giovani donne tra i 15-24 anni costituiscono il 58% del rispettivo gruppo di età. In molti paesi non possono fruire di un equo accesso a servizi sanitari di buona qualità e sono costrette a subire diverse forme di stigmatizzazione e discriminazione, inoltre, sono ancora più vulnerabili alle violenze, comprese le violazioni dei loro diritti sessuali e riproduttivi.

Molti cambiamenti sono intervenuti negli ultimi dieci anni, da quando l’OMS ha pubblicato le sue prime linee guida: “Per la cura, il trattamento e il sostegno delle donne che vivono con HIV/AIDS e dei loro figli”.  Tali cambiamenti includono la rapida espansione della terapia antiretrovirale, fino alle dichiarazioni OMS del 2015 che raccomandano l’offerta tempestiva della Art a tutte le persone che vivono con l’HIV e l’offerta della PrEP a tutti i soggetti a forte rischio di infezione, come strategia supplementare di prevenzione.  Per questo –specifica l’OMS- la guida è da considerarsi più come un documento nuovo che un aggiornamento delle linee del 2006. Obiettivo del documento è aiutare i paesi a pianificare, monitorare e sviluppare programmi e servizi che promuovano i diritti umani e la parità di genere, rendendoli più accettabili e adeguati per le donne che vivono con l’HIV, tenendo conto delle situazioni epidemiologiche locali e nazionali.

Queste linee guida pertanto propongono:

a) Una serie di raccomandazioni, basate sull'evidenza, per la SRHR delle donne che vivono con l'HIV, con una particolare attenzione a quei contesti dove il sistema sanitario ha capacità e risorse limitate;

b) Una serie di dichiarazioni di buone pratiche sulle questioni da afrontare per: aumentare l'accesso e la qualità dei servizi per la salute riproduttiva sessuale

Un approccio centrato sulle donne

I servizi centrati sulle donne implicano un approccio alle cure sanitarie che sia consapevole del punto di vista delle stesse donne, delle loro famiglie e delle loro comunità. Per questo è importante che i servizi per la salute le vedano sia come protagoniste attive, sia come destinatarie di sistemi sanitari affidabili e rispondenti, in modo umano e “olistico”, alle loro esigenze, ai loro diritti e alle loro preferenze. L’assistenza deve essere erogata con modalità che ne rispettino l’autonomia decisionale e i servizi devono assicurare tutte le informazioni e le opzioni che  consentano loro scelte consapevoli.  Due i principi guida di questo tipo di approccio:

Diritti umani:

Un approccio integrato alla salute e ai diritti umani non può che avere al centro la garanzia di dignità e benessere per le donne che vivono con l'HIV, il che include:

• il diritto agli standard di salute più alti disponibili
• il diritto alla vita e all’integrità fisica, compresa la liberazione da ogni violenza
• il diritto alla parità e alla non-discriminazione basata sul sesso
• il diritto a non subire torture o trattamenti crudeli, inumani o degradanti
• Il diritto alla SHR è parte integrante di quello alla salute, sancito dall’articolo 12 del Patto internazionale sui diritti economici, sociali e culturali.

Uguaglianza di genere

La promozione della parità di genere è fondamentale per il raggiungimento della SRHR di tutte le donne, comprese quelle con HIV,  in tutta la loro diversità. Ciò significa riconoscere e tenere in considerazione quanto il potere diseguale delle donne nelle loro relazioni private, le normative di genere sfavorevoli e la mancanza di accesso alle risorse e al loro controllo, pregiudichino anche l'accesso e la partecipazione delle donne ai servizi sanitari.

Metodo di sviluppo delle linee-guida

ll dipartimento per la RHR dell’OMS ha sviluppato questo documento seguendo le procedure standard delineate dall’organizzazione nel 2014.

Per garantire che la guida riflettesse appropriatamente le istanze delle donne che vivono con l’HIV, l’Oms ha commissionato uno studio sulle loro priorità relativamente alla SRHR  “ the Global Values and Preferences Survey”(GVPS).

I risultati della ricerca sono divenuti parte di queste linee guida, assieme alle pre-esistenti raccomandazioni sul tema adeguatamente rivisitate. Questo lavoro ha portato a identificare otto nuove aree d’intervento, con lo sviluppo delle relative dichiarazioni di buone pratiche:

• supporto psico-sociale
• invecchiamento e salute  
• sessualità
• emancipazione economica e  accesso alle risorse (compresa la sicurezza alimentare)
• integrazione dei SRHR con i servizi HIV
• empowerment e autodeterminazione per il sesso sicuro e per la riproduzione
• facilitare e rendere sicura la comunicazione del proprio stato da parte delle donne con HIV che temano, o che subiscano, esperienze violente 
• modalità di comunicazione per una migliore maternità  e i migliori esiti perinatali (in particolare sul cesareo) 
• aborto medico e chirurgico sicuro.

Creazione di un ambiente favorevole.

La creazione di un ambiente favorevole all’implementazione completa e integrata di servizi per la SRHR e per l’HIV richiede il superamento di tutta una serie di barriere che possano ostacolare la diffusione, l’utilizzo, e la continuità dei servizi stessi. Tali barriere possono essere di natura personale, collettiva, sociale ed essere causate, tra l’altro, da esclusione sociale, emarginazione, criminalizzazione, stigma, violenza di genere, disuguaglianza di genere. Per questo è necessario da parte dei sistemi sanitari, mettere in campo strategie che migliorino l’accessibilità, l’accettabilità, l’affidabilità, la diffusione, l’equità nell’accesso, la qualità, l’efficacia e l’efficienza dei servizi per le donne con HIV. La mancata rimozione di tali ostacoli può minare qualsiasi intervento sanitario e quindi la salute SRHR delle donne che abbiano contratto l’infezione.

Le dettagliate linee guida contenute nella pubblicazione sono divise in due settori: raccomandazioni e buone pratiche e raccolte in schede di facile e rapida consultazione.

Di seguito solo un parziale sommario delle principali raccomandazioni che sono ampiamente sviluppate nei relativi documenti Oms, accessibili da questo link .

Creare un ambiente favorevole/raccomandazioni Oms

• Garantire servizi per la salute sessuale adatti ad ogni fase della vita con particolare attenzione a quelli “adolescent friendly”
• Integrazione tra i servizi SRHR e i servizi HIV e IST. In particolare si raccomanda l’offerta della Art a tutte le donne con HIV nella gravidanza e nella fase post-parto assicurando poi la continuità delle cure a madri e bambini/e.
• Decentralizzazione dei trattamenti per l’HIV per aumentare le possibilità di mantenimento in cura. Si tratta cioè della possibilità che le cure possano erogate e distribuite anche da personale non medico purché sia supervisionato e formato.
• Garantire protezione dalle violenze e creare contesti “sicuri”.  Alle donne che rivelano di essere vittime di violenze da parte di familiari o partner o che rivelano di aver subito stupri dovrebbe essere offerto supporto immediato da parte dei servizi stessi. In alternativa i servizi devono essere comunque in grado di mettere le donne in contatto con chi possa immediatamente supportarle.
• L’assistenza alle donne che subiscono violenze deve essere integrata il più possibile con i servizi sanitari esistenti piuttosto che essere localizzata in strutture lontane o non collegate. 
• Gli operatori e operatrici devono essere consapevoli anche del fatto che, le donne con HIV che stiano valutando di rendere nota la propria condizione sierologica, si espongono a rischi di violenze domestiche e di comunità. E’ dunque necessario offrire loro adeguati momenti di discussione e confronto sulle sfide che le attendono e sulle modalità meno rischiose per la comunicazione del proprio stato.

Interventi per la salute/raccomandazioni Oms

• Implementare i servizi di supporto e counselling. L’Oms raccomanda fortemente interventi di empowerment delle donne con HIV su tutti i temi che attengono alla propria sessualità, alla propria salute, alla maternità.   
• I servizi sanitari devono inoltre poter fornire prime, brevi, consulenze su tutte le malattie sessualmente trasmissibili (IST) tra adulte/i e adolescenti. Si raccomanda, a tale scopo, l’inserimento in tutti i servizi di base di operatori formati sulla salute sessuale.  Bambini/e e adolescenti con Hiv  devono essere sostenuti nella conoscenza del proprio stato e nei percorsi di rivelazione della propria positività.  
• Promuovere iniziative per la protezione della privacy e normative contro le discriminazioni; Promuovere la crescita di ambienti aperti alle persone con HIV.
• Per le coppie sierodiscordanti la PrEP deve essere considerata tra i possibili interventi addizionali per prevenire l’infezione tra partner.
• La ART va resa disponibile e proposta a tutte le persone con HIV, adulte o adolescenti, a prescindere dal loro stato clinico o dal numero dei CD4.
• Rendere accessibile la contraccezione.  Nelle raccomandazioni che vanno dalla Rec B-11 alla B21, l’Oms fornisce dettagliate indicazioni su quali tipi di contraccettivi possano essere utilizzati dalle donne con HIV in ART, anche con riferimenti ai vari stadi dell’infezione.
• Il taglio cesareo non dovrebbe essere praticato di routine alle donne con HIV
• Le madri con HIV dovrebbero poter allattare per almeno dodici mesi e poter continuare per ventiquattro o più mesi, in linea con la popolazione generale.  Nel frattempo devono ricevere il miglior supporto per la massima aderenza alla ART.
• I servizi per l’interruzione volontaria della gravidanza devono essere gli stessi per tutte le donne, con o senza HIV e a tutte deve essere garantita possibilità di scelta tra aborto medico o chirurgico.
• Le ragazze tra i nove e i quindici anni, anche con HIV, devono ricevere il vaccino contro il Papilloma Virus (HPV).