“Da sei anni sto chiedendo al ministero l'unificazione dei sistemi di sorveglianza di Hiv e Aids, attualmente separati”: lo afferma Barbara Suligoi, ginecologa, dal 2004 direttrice del Centro Operativo Aids (COA) dell’Istituto Superiore di Sanità e a capo dei due sistemi di sorveglianza. “La coesistenza di due distinti registri per l’Hiv e per l’Aids determina una perdita di dati sull’infezione, che potrebbe arrivare al 10% - afferma Barbara Suligoi (ma la docente di biostatistica Carla Rossi in quest’inchiesta, si chiede su che dati possa affermarlo)- perché se si scopre di avere l'Hiv quando si è già in Aids, i casi spesso vengono registrati solo in uno dei due sistemi”. Per questo l'unificazione è una priorità per l’Istituto: “Ma per cambiare serve una nuova legge”. Il tutto mentre l’Europa considera in nostri dati lacunosi e non proprio attendibili. E c’è un "problema cronico” proprio con la regione Lazio.
Dottoressa Suligoi oggi esistono due sistemi per la raccolta dati sull’Hiv in Italia, il registro Aids e il sistema di sorveglianza Hiv. Come si coordinano i due sistemi e perché esistono entrambi, dal momento che la scheda della sorveglianza Hiv indica anche la conta dei CD4 e quindi rileva l’eventuale stato di Aids?
La coesistenza dei due sistemi è un motivo storico: la sorveglianza dell’Aids è nata nel 1987 all’inizio dell’epidemia, quindi ha una sua legge secondo cui qualsiasi medico residente nel territorio italiano, quindi anche un medico privato, che viene a contatto con un caso di Aids deve segnalarcelo con una scheda apposita. Successivamente, quando si è visto che la rilevazione dei casi di Aids non era più sufficiente, è stato reso ufficiale il sistema di sorveglianza Hiv. Secondo questo sistema, coloro che lavorano nei centri di malattie infettive raccolgono in una scheda i dati minimi essenziali che riguardano ogni persona che scopre di avere l’Hiv. Le schede vengono mandate all’assessorato regionale - dove c’è un ufficio preposto - e ciascuna regione, annualmente ci manda le informazioni attraverso una piattaforma che abbiamo creato per inserire i dati, così che noi possiamo preparare un bollettino annuale con le informazioni sull’Hiv raccolte nell’ultimo anno e in quelli precedenti. Al registro Aids si è così sommato questo sistema di sorveglianza per l’Hiv, che segue la persona da quando diventa Hiv positiva. Nostro obiettivo e nostra speranza è però di fondere questi sistemi di sorveglianza e averne uno unico dove abbiamo tutte le informazioni sulla stessa persona seguite nel tempo. Con il ministero abbiamo sottolineato l’importanza di un unico registro, ma per farlo è necessario intervenire con un decreto legge. Sono sei anni che sollecito il ministero della Salute sull’importanza di unire i due registri e i due flussi. Il ministero ha accolto questa nostra richiesta e ha cominciato l’iter procedurale per richiedere questa unificazione. Sarà un processo non brevissimo, ma almeno è partito.
In circa il 60% dei casi si scopre di avere l’Hiv mentre si è già in Aids. Confrontando il registro Hiv e il registro Aids le nuove segnalazioni coincidono?
Non sempre. Il confronto diretto non lo possiamo fare con sicurezza perché mentre la scheda Aids è identificata da nome e cognome del paziente, la scheda Hiv ha un codice alfanumerico, come il codice fiscale. Non potendo fare un confronto diretto riteniamo che ci sia una lieve sovrapposizione delle schede ma anche casi che non vengono notificati all’uno o all’altro registro. Nel senso che quando ci sono queste diagnosi contemporanee di Hiv e di Aids chi segnala all’Aids, non segnala alla sorveglianza Hiv. Il medico di base mi manda la scheda Aids, poi una volta inviato il paziente all’ospedale per farsi seguire, se al centro di malattie infettive si ricordano di fare anche la scheda Hiv, allora riceviamo anche quella, ma volte non se lo ricordano. C’è probabilmente una quota di soggetti che viene segnalata a un registro piuttosto che all’altro. Potrebbe essere un 10% dei casi. Se questo progetto dell’unione dei due registri, che noi fortemente sosteniamo, verrà portato a termine, questo problema non ci sarà più.
Dalle nostre ricerche è emerso che da regione a regione i sistemi con il quale vengono segnalati i nuovi casi di Hiv sono molto diversi tra loro, si va da fogli excel inviati via mail, a database sofisticati. Come si garantisce lo stesso livello di accuratezza del dato?
Ebbene si, alcune regioni hanno fatto proprio dei protocolli regionali, ben chiari e stabiliti per la sorveglianza Hiv, altre regioni hanno mantenuto una maggiore flessibilità. Alcune si sono organizzate e hanno fatto un sistema informatizzato per la raccolta dei dati, altre no. Non può essere diversamente perché ogni regione è libera di gestire l’operatività del proprio sistema di sorveglianza: noi non possiamo imporre delle pratiche, a meno che non si faccia una nuova legge. Ma sulle informazioni previste dal decreto ministeriale abbiamo un’ottima copertura. A parte la regione Lazio in cui abbiamo un problema cronico di una scheda che non è stata mai aggiornata, tutti gli altri mandano i dati quasi completi. Per quanto riguarda le informazioni contenute nella scheda della sorveglianza Hiv, queste sono state concordate con il garante della privacy, che costrinse noi epidemiologi a ridurre al minimo i dati da raccogliere. Successivamente alcune regioni si sono rese conto che le informazioni erano troppo poche per cui proponemmo una scheda più estesa: a quel punto ogni regione italiana ha deciso autonomamente se aggiungere altre variabili – come il motivo del test - oltre ai dati minimi oppure no.
Riscontrate problemi nell'analisi delle schede che ricevete dalle regioni?
La scadenza per la ricezione delle schede, sia per la sorveglianza Hiv, che per il registro Aids oggi è il 30 giugno, perché a dicembre possiamo dare nel bollettino i dati dell'anno precedente. Ma per esempio l'anno scorso a dicembre ci sono state regioni che ci hanno detto che erano arrivate schede dell’anno precedente. Abbiamo detto di conservarle e che avremmo corretto i numeri con il prossimo bollettino. Poi a volte ci arrivano informazioni che capiamo che dobbiamo correggere per evitare di dare dati sbagliati: come 8milioni di Cd4 in una persona, o un bimbo neonato che ha preso l'Hiv per via sessuale. Troviamo i dati più strani.
Abbiamo notato delle ripetizioni di dati sulle nuove diagnosi da Hiv di anno in anno da parte di ambulatori o osservatori regionali.
Mi sembra veramente strano, anche perché i casi del 2014 devono ancora essere corretti per ritardo di notifica. Penso si tratti di casualità oppure sbagli nel riportare i dati.
Le segnalazioni al sistema di sorveglianza oggi vengono fatte dai centri di malattie infettive degli ospedali e non dagli ambulatori di Malattie Sessualmente Trasmesse dove materialmente vengono fatte le diagnosi: non c’è il rischio che alcune persone, magari non volendo accettare la malattia, poi non si presentino, e così si perdano per strada anche i dati sul reale numero di diagnosi?
C’è questo rischio. La decisione di avere la segnalazione dei nuovi casi di Hiv dai centri di malattie infettive è stata presa per essere sicuri che la diagnosi sia accurata, perché avevamo visto molte diagnosi di falsi Hiv positivi fatte da laboratori privati, con test non adeguatamente sensibili e senza verifica. C'è un rischio elevato di falsa positività in Hiv con i test di seconda e terza generazione. Ora ci sono quelli di quarta generazione, che sono più precisi, ma comunque va sempre fatta una conferma. Per questo abbiamo scelto che la notifica venisse fatta dai centri di malattie infettive, che ci garantiscono anche dati quali la conta dei Cd4.
A Milano c’è un sistema di doppia notifica, fatta dall’ambulatorio Mts e confermata dal reparto malattie infettive. Questa potrebbe essere una soluzione da estendere?
Dovrebbe esserci questo passaggio di informazioni tra il paziente che viene scoperto nelle diverse fasi. Dovrebbe essere così, ma non è ovunque così. Il mio timore è che questo sistema non si possa applicare in tutta Italia, per problemi burocratici e di piattaforme di invio dati. Ad ogni modo, la persona che scopre di avere l’Hiv, prima o poi andrà al centro di malattie infettive, magari non subito, ma ci andrà perché lì avrà anche la terapia. E anche se ci va dopo due anni, gli chiederanno quando ha fatto il primo test. Sulla scheda viene scritta la data del primo test: noi monitoriamo questo intervallo e vediamo che le persone che hanno un intervallo superiore ai 2-3 mesi tra la scoperta del virus e la visita al centro di malattie infettive sono una quota minima e poco rilevante. Non è questo che può costituire un pericolo in termini di monitoraggio dell’epidemia.
La situazione delle nuove infezioni da Hiv è diversa se abbiamo 4000 nuove diagnosi l’anno su 10mila test effettuati oppure su 1 milione. Conosciamo il numero dei test effettuati in Italia, almeno nelle strutture pubbliche?
No, questo dato non ce l’abbiamo. Noi del Coa abbiamo tentato di prendere contatto con vari enti che potessero fornire questa informazione ma il dato non era disponibile. Non si è riuscito neanche ad avere i dati per alcune regioni, perché avrei anche provato a raccogliere i dati regionali e sommarli. Adesso abbiamo fatto richiesta al ministero di sondare se il flusso di dati proveniente dalle strutture pubbliche sia in grado di fornire questa informazione. Certo, perderemmo tutti i test fatti presso le strutture private e in regime di ricovero, perché lì non c’è la ricetta rossa. E anche tutti i test fatti attraverso altre modalità, tipo il test rapido all’interno di un progetto o per strada in occasione della testing week. Ma recuperare qualcosa sarebbe una buona notizia.
Non si potrebbe fare un accordo con le aziende che vendono i test?
Ho provato a farlo ma mi hanno detto di no. Ho parlato con Assodiagnostici, la parte di Assobiomedica che si occupa della vendita dei kit dei test. Ho iniziato quattro anni fa, ho speso mesi a preparare un progetto e una scheda di raccolta dati chiedendo di coinvolgere le aziende produttrici, differenziate per tipo di test. Alla fine però Assodiagnostici mi ha detto che questo progetto non si può fare perché alcune aziende hanno detto che non sono disposte a darci i dati. Non mi ha detto neanche quali aziende hanno detto di no.
Negli ultimi quattro anni, le nuove infezioni da Hiv rilevate sono circa 4000 ogni anno, nonostante siano cambiati i gruppi definiti vulnerabili, per esempio si sono ridotti i tossicodipendenti. Il dato complessivo rispecchia lo stato dell’infezione oggi?
Rispecchia questi quattro anni: attualmente siamo fermi su quella quota. Non si sale ma non si scende. E' vero che i tossicodipendenti sono diminuiti ma con le nuove droghe sembra che si ricominci a fare un uso iniettivo e che si possa ripresentare il problema del buco. Gli andamenti delle malattie sono molto lenti a meno che non ci sia un’esplosione epidemica, un picco. In queste malattie dove c’è una circolazione costante normalmente gli andamenti richiedono almeno un decennio per vedere un trend.
