Un quota elevatissima di diagnosi tardive, conseguente persistenza delle diagnosi di AIDS, nuove diagnosi di HIV stabili ma che non fanno intravedere nessuna netta discesa: il quadro che emerge dai dati appena pubblicati dal Centro Operativo AIDS (COA) dell'Istituto Superiore di Sanità (ISS), relativi al 2024 mostra un andamento dell’infezione da HIV in Italia, nel complesso, sotto controllo ma con rilevanti e durature criticità sulle quali si fatica ad intervenire.
Tali criticità rendono, peraltro, difficile il raggiungimento entro il 2030 dei più importanti obiettivi indicati dall’agenda ONU in materia di salute (SDGs): zero nuove infezioni, zero decessi per AIDS. Più vicino, ma non centrato, nemmeno l’obiettivo “95-95-95” che doveva essere raggiunto entro la fine del 2025 e che prevede che almeno il 95% di tutte le persone con HIV siano resi consapevoli del proprio stato sierologico, che tra loro il 95% acceda alle terapie antiretrovirali e che il 95% di chi è in terapia raggiunga la soppressione sierologica. Con Giusi Giupponi, Presidente Nazionale LILA, commentiamo alcuni dei risvolti più significativi che emergono dal rapporto COA.
Scenario Generale
Nel 2024, il numero di nuove infezioni arresta la tendenza al rialzo dell’ultimo triennio post-CoVID (un rialzo che aveva interrotto la continua discesa in corso dal 2012) e si stabilizza sugli stessi livelli dello scorso anno: 2.379, contro le 2.349 del 2023. IL COA, tuttavia, stima che, con i ritardi di notifica, il computo totale annuo giungerà, come lo scorso anno, intorno alle 2.500 nuove diagnosi. L’incidenza è pari a 4 nuovi casi per 100mila residenti, inferiore all’incidenza media dei paesi dell’Europa occidentale (5,9 per 100mila). “Certo, la situazione non è allarmante ma sette nuove diagnosi al giorno non sono affatto poche, se consideriamo gli strumenti di prevenzione disponibili, a partire dalla PrEP, la Profilassi Pre-Esposizione –dice Giusi Giupponi, Presidente Nazionale della LILA- ormai è evidente che l’Italia non raggiungerà entro il 2030 l’obiettivo infezioni zero ma almeno dovrebbe darsi l’obiettivo interno di dimezzarle entro il prossimo quinquennio”.
Nel 2024, la proporzione di nuovi casi attribuibile a trasmissione eterosessuale è stata del 46% (27,9% maschi e 18,1% femmine) mentre quella attribuibile a maschi che fanno sesso con maschi (MSM) è stata del 41,6% . Le province con un più alto numero di diagnosi nel 2024 sono quelle delle grandi città: Roma, Milano, Torino e Napoli.
La trasmissione del virus per via iniettiva tra persone che usano droghe (IDU) causa un numero di nuove diagnosi ormai molto basso (3,8%) rispetto alla predominante trasmissione sessuale (87,6%) ma la mancanza di adeguate politiche di Riduzione del Danno continua a rendere troppo alto il rischio di trasmissione in questo gruppo di popolazione, soprattutto in contesti difficili come le carceri.
Diagnosi tardive
Decisamente allarmante resta, invece, il fenomeno delle diagnosi tardive, in costante aumento dal 2015. Anche nel 2024, circa il 60% delle persone cui è stato diagnosticato l’HIV (1400 persone circa) aveva un numero di CD4 inferiore a 350 cell/μL ed era dunque già in AIDS conclamata o alle soglie di questa condizione, una tra le situazioni peggiori dell’Europa occidentale. In particolare, le persone che avevano meno di 200 CD4 cell/μL e che hanno dunque ricevuto la diagnosi di AIDS assieme a quella di HIV sono state ben il 40,3%. Parliamo, dunque, di persone con una situazione immunitaria già gravemente compromessa, di persone che arrivano alla diagnosi solo quando sono già insorti problemi di salute e patologie AIDS - correlate. Per i due terzi, i late presenter sono italiani, maschi con più di 30 anni (un terzo etero sessuali, un terzo MSM), con un rischio di diagnosi tardiva che aumenta con l’età. Le donne sono il 18%.
Le persone eterosessuali, uomini principalmente ma anche donne, sono le più esposte a ricevere diagnosi tardive perché meno consapevoli dei rischi corsi e, probabilmente, meno propensi alla prevenzione: una diagnosi da HIV tardiva è stata riscontrata nel 66,5% dei maschi eterosessuali con nuova diagnosi, nel 61,0% delle femmine eterosessuali e nel 53,2% degli MSM. Oltre ai maschi eterosessuali, ragionando per fasce d’età, la quota maggiore di diagnosi tardive si osserva tra le persone over 50 che rappresentano la quota più alta di Late Presenter, oltre un terzo del totale raggiungendo ben il 72,1% tra gli over 60. Questi dati segnalano anche una sorta di “identikit” sociale e culturale di alcuni dei gruppi di popolazione più esposti al rischio infezione e a diagnosi ritardata ma totalmente trascurati da programmi di informazioni mirati. Più nel dettaglio: rispetto al 2004, la quota di casi di età ≥50 anni è passata dal 16,3% al 32,3% nel 2014 e al 45,0% nel 2024. L’incremento risulta più accentuato nelle donne rispetto agli uomini
“Denunciamo ormai da anni la portata drammatica del fenomeno delle diagnosi tardive –commenta ancora Giupponi- non è accettabile che nel 2025 ci si continui ad ammalare per patologie correlate all’AIDS o, addirittura, a morirne. Da anni -prosegue- esistono terapie antiretrovirali in grado di inibire l’evolversi dell’infezione rendendo, peraltro, il virus non trasmissibile”. Le terapie antiretrovirali, difatti, soprattutto se assunte tempestivamente, preservano e migliorano la condizione del sistema immunitario e riducono la presenza di virus nel sangue a livelli talmente bassi da renderne impossibile la trasmissione ai/alle proprie partner sessuali, anche qualora non si utilizzino il profilattico o la PrEP. E’ questa un’evidenza scientifica certificata da studi vasti e inequivocabili: U=U, Undetectable equals Untrasmittable,, ossia, se il virus, grazie alle terapie, non è più rilevabile nel sangue allora non può nemmeno essere trasmesso.
La mancata decrescita delle infezioni e il fenomeno delle diagnosi tardive sono tra loro collegati perché segnalano, secondo la LILA, un grave problema di fondo: “La mancanza di politiche e programmi di prevenzione, la mancata promozione dei test e della diagnosi precoce alimentano una percezione del rischio errata e fuorviante –denuncia Giupponi- le persone, soprattutto eterosessuali, non conoscono o non considerano le modalità di trasmissione dell’HIV, non pensano di doversi proteggere, non sanno come farlo e credono ancora che il problema riguardi solo presunte categorie a rischio. Oppure –prosegue- vivono una condizione di stigma ed esclusione sociale tale da rendere molto difficile l’approdo ai servizi pubblici”.
A riprova di ciò i dati del COA segnalano come quasi la metà di chi ha eseguito un test nel 2024 lo ha fatto per il manifestarsi di sintomi o patologie correlare all’AIDS e solo un quinto lo ha fatto perché consapevole di aver corso dei rischi facendo sesso non protetto.
Nuove diagnosi di AIDS
Il fenomeno delle diagnosi tardive rende difficile da abbattere, dunque, anche il numero di nuove diagnosi annue di AIDS. Nel 2024 ne sono state segnalate 450 con un’incidenza di 0,8 nuovi casi per 100mila. Il dato è in lieve discesa dopo il rialzo del 2023 quando furono 532, ma segnala comunque una quota difficile da scalfire, nonostante il calo deciso e continuo in corso dall’inizio degli anni 2000. Ancora più inaccettabile è il numero di decessi per AIDS: 493 quelli segnalati nell’ultima rilevazione ISTAT, relativa al 2022 e, probabilmente sottostimata: “Si tratta di morti che potrebbero essere assolutamente evitate” sottolinea Giupponi. Tra le persone con AIDS resta altissimo, anche nel 2024, il numero di chi ha scoperto di aver contratto l’HIV al massimo sei mesi prima della diagnosi di AIDS: ben l’83,6%. Il 79,0% delle persone con AIDS non ha ricevuto una terapia antiretrovirale prima della diagnosi. Nel complesso, dall’inizio dell’epidemia (1982) a oggi sono state segnalate 73.717 diagnosi di AIDS. Fino al 2022 le persone morte per patologie correlate sono state 48.356. Il numero dei casi prevalenti, di persone con AIDS ossia ancora in vita era, al 2022, pari a 24.790.
Analisi per classi d’età: focus sugli over 50
I cambiamenti delle dinamiche epidemiologiche dell’HIV sono resi ben evidenti da un’analisi del fenomeno per classi d’età che evidenzia un progressivo invecchiamento delle persone che ricevono nuove diagnosi scardinando la tradizionale visione dell’HIV come problema prettamente ed esclusivamente giovanile. E’ intanto necessario premettere che l’incidenza generale di casi mostra un costante calo fino al 2020, ne è seguita, nei tre anni successivi, una lieve ripresa che nel 2024 però sembra stabilizzarsi. L’incidenza più alta di nuove diagnosi si registra nella fascia d’età 30-39 anni (10 nuovi casi ogni 100mila abitanti), seguita da quella tra i 40 e i 49 anni. Le incidenze negli uomini presentano in media valori da tre a quattro volte superiori rispetto a quelli delle donne. Va, tuttavia, segnalato come la distribuzione dei casi nella fascia d’età tra i 30 e i 39 anni sia scesa dal 33% del 2012 al 28% del 2024. Analoga decrescita si registra in tutte le fasce d’età ad eccezione di quella degli over 50: la fascia 50-59 anni è passata infatti dal 12% del 2012 al 18% del 2024, mentre quella degli ultrasessantenni è salita dal 5% al 12%. Anche l’età mediana della diagnosi aumenta progressivamente passando dai 37 anni del 2012 ai 41 del 2024. “Segnaliamo ormai da tempo la necessità di programmi di prevenzione mirati a diverse fasce d’età –dice la Presidente LILA- i nostri contatti quotidiani con migliaia di persone l’anno ci rendono molto evidente, infatti, come la percezione del rischio sia confusa e distorta in tutte le fasce d’età”. Questa errata percezione dei rischi corsi è resa evidente anche dai dati sulle diagnosi tardive che vedono i valori più elevati, come si è visto, proprio tra le persone dai 50 anni in su.
Le buone notizie per quanto riguarda classi d’età e infezione da HIV continuano a riguardare i casi pediatrici. Nel 2024 sono stati osservati solo tre casi di HIV pediatrico dovuto a trasmissione verticale, tutti in bambini nati da madri straniere, il che conferma la particolare attenzione che va riservata alla popolazione straniera in Italia, in particolare alle donne. Per quanto riguarda L’AIDS non è stato segnalato nessun caso in età pediatrica. “La cospicua diminuzione dei casi di AIDS pediatrici –afferma il COA- può considerarsi l’effetto combinato dell’applicazione delle linee guida relative al trattamento antiretrovirale delle donne in gravidanza per ridurre la trasmissione verticale e della terapia antiretrovirale somministrata ai bambini con HIV, che ritarda la comparsa dell’AIDS conclamato”.
Popolazione straniera in Italia
La proporzione di persone straniere tra le nuove diagnosi è rimasta stabile, sin dal 2012, intorno al 30%. Dal 2020 si è però registrato un rialzo costante fino al 36%, più di un terzo di tutte le nuove diagnosi. Non è possibile capire dai dati ufficiali se le persone che arrivano dall’estero, in gran parte migranti, abbiano contratto il virus in Italia o nei paesi di provenienza, Tuttavia, diversi studi segnalano come gran parte delle infezioni si verifichino nel nostro paese o durante i viaggi di migrazione, non di rado legate a violenze subite. “Quello che però è certo è che le persone straniere e migranti incontrano barriere molto alte nell’accesso ai servizi per la salute sessuale –commenta Giusi Giupponi- e questa è una tendenza che radicalmente invertita perché l’accesso universale alle cure è un diritto inalienabile e perché la salute pubblica non può essere subordinata a barriere amministrative legate alla nazionalità delle persone”. La proporzione di stranieri con diagnosi di AIDS è raddoppiata nell’ultimo ventennio passando dal 17,6% nel 2004, al 29,7% nel 2014 e al 35,3% nel 2024.
Persone con HIV, linkage to care, sommerso
Il bollettino del COA stima che in Italia vivano circa 148/150mila persone con HIV con una prevalenza di 0,3 persone per 100 residenti. Tenendo però conto delle persone che non sanno di aver contratto il virus questa cifra potrebbe raggiungere un totale di 163mila persone. Nel nostro paese, dunque, almeno 15mila persone non sarebbero a conoscenza del proprio stato sierologico, il 9% circa (15.101 su 163.742). Dal 2010 il numero di persone con HIV in vita è aumentato del 30% circa ponendo nuove esigenze di salute e di cura. La tempestività della presa in carico (Linkage to care ossia: il collegamento ai servizi di cura) è migliorata. Uno degli indicatori utilizzati è il tempo che intercorre tra la data del primo test positivo e la data della prima misurazione di CD4 risultata in media di quattro giorni contro gli otto del 2012. Nel 2024 oltre il 99% delle persone è stato preso in carico entro tre mesi dalla diagnosi.
Il target OMS/UNAIDS del 95-95-95 da raggiungere entro il 2025, secondo dati COA-Spallanzani, forniti nell’ultima edizione di ICAR- non è stato pienamente centrato ma l’Italia sembrerebbe prossima a questo risultato. Il nostro paese sarebbe intorno al 95% delle persone con HIV diagnosticate di cui il 94% poste in trattamento e il 93% in soppressione virologica. Tuttavia, se rapportati all’intera popolazione con HIV, anche quella non diagnosticata, questi dati evidenziano problemi maggiori: il rapporto sarebbe, infatti, di 95-89-83, un livello che mostra ancora problemi nel continuum of care. In particolare, piuttosto critico si rivela l’ultimo target. In Italia sono cioè solo l’83% delle persone con HIV con soppressione virologica mentre un 17% non lo è per vari motivi (scarsa aderenza alle terapie antiretrovirali, difficoltà di relazione con i servizi, esclusione sociale e, in piccola parte, fallimenti terapeutici). Secondo le elaborazioni COA-Spallanzani si tratta di circa 25-28mila persone con HIV, tuttora viremiche, una quota molto rilevante. Verso queste persone, le strategie in campo per tutelarne la salute e per evitare ripercussioni sulla salute pubblica sono, evidentemente insufficienti. “Per migliorare la continuità di cura –spiega Giusi Giupponi- servono servizi pubblici più flessibili, in grado di raggiungere le persone più svantaggiate e fragili, migliorare il rapporto medico-paziente, serve implementare l’offerta di somministrazioni long-acting verso chi mostri problemi di aderenza, serve promuovere e migliorare l’offerta di Test, anche nei contesti non sanitari”. Riflessioni sono in corso anche sulla possibilità di test Opt-out nei pronto-soccorso, nei centri IST ecc.
Il Test
Come abbiamo visto, le eccessive barriere di accesso ai servizi, assieme ad un’errata percezione del rischio rendono ancora insufficiente in Italia l’offerta attiva di test per l’HIV. Troppo spesso si giunge al test solo quando già si manifestano sintomi e patologie correlate all'AIDS; nel 2024 quasi la metà delle persone con nuova diagnosi ha eseguito il test per la presenza di sintomi. La promozione delle occasioni di diagnosi è fondamentale per contrastare le diagnosi tardive e incoraggiare la diagnosi precoce. “Testarsi e scoprire prima possibile l’esistenza di un’eventuale infezione da HIV –ricorda Giupponi- permette un maggior successo delle terapie antiretrovirali e riduce il tempo in cui le persone con HIV inconsapevoli possono, non volendo, trasmettere il virus ai/alle partner”.
Tra le molte barriere che le persone sperimentano nell’accesso ai test ci sono: la paura dello stigma, la scarsa riservatezza, la richiesta di documenti o di particolari status amministrativi, gli orari scomodi, la scarsità di servizi sul territorio, il timore di essere giudicati, le barriere linguistiche e/o culturali. Per questo Le agenzie di salute internazionale reputano cruciale l’offerta di test e counselling da parte di associazioni e communities in contesti non sanitari e non formali, da parte di unità di strada, sedi associative, checkpoint. In Italia è questo un servizio offerto da molte communities, LILA inclusa.
Una buona notizia segnalata dai dati è che questo tipo di offerta è al terzo posto tra i motivi di effettuazione del test dopo la comparsa di sintomi e l’aver avuto rapporti a rischio. Quasi il 13% di chi ha scoperto di avere l’HIV nel 2024 ha eseguito il test in occasione di campagne, testing week, iniziative sul territorio o controlli di routine. Questo modello di testing, dunque, funziona, è in crescita e va sostenuto.
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