Statement sui rischi del Covid 19 per le PLWHIV e sul vaccino anti-SARS-coV2 per gli adulti con HIV. A cura di EACS, BHIVA, DAIG, EACS, GESIDA, PSAS e APECS

EACSAppena pubblicata la prima ampia dichiarazione scientifica europea sull’impatto del COVID sulle persone con HIV e sui vaccini per le PLWHIV (People Living With HIV). A curarla EACS, European AIDS Clinical Society, la principale associazione scientifica del continente per la ricerca, il trattamento e la prevenzione dell’HIV/AIDS e un gruppo di società scientifiche di vari paesi europei: BHIVA, DAIG, GESIDA, Polish Scientific AIDS Society e APECS, Ass. portoghese per lo studio clinico dell’AIDS.

La maggiore disponibilità di dati, rispetto a quelli dei primi mesi dell’epidemia, permette ora analisi più precise sull’argomento. Ricordano gli studiosi come le primissime analisi su serie di casi o coorti di persone con HIV non avessero mostrato prove di un più alto tasso d’infezione da COVID tra le persone in HIV o un diverso decorso della malattia. Tuttavia, soprattutto in merito al decorso del COVID in persone con HIV, queste prime considerazioni, alla luce degli ultimi dati, sono state approfondite mostrando nuovi sviluppi. I casi inizialmente esaminati erano, infatti, sottodimensionati e si riferivano ad una popolazione con HIV di età mediamente più giovane rispetto a quella ospedalizzata per COVID. Ora, invece, diverse ricerche evidenziano un rischio più elevato di esiti negativi nei pazienti con HIV che contraggono il COVID 19.

Un aumento della mortalità è stato osservato da due ampi studi di coorte del Regno Unito. Il primo si basa su un’analisi dei pazienti ospedalizzati, anche se, va detto, non riporta informazioni relative a: terapie Antiretrovirali, Carica virale, conta dei CD4. L’altro è invece basato sui dati delle cure primarie fornite nel paese; importante notare, tuttavia, come tale studio abbia rilevato come gran parte delle persone con HIV decedute avesse altre comorbidità. Un’altra analisi ci arriva da New York confermando una più alta percentuale di ricoveri e decessi per COVID tra persone con HIV correlando però questo fenomeno a uno stato avanzato dell’infezione da HIV e a una carica virale non soppressa. Un ‘analisi condotta a Western Cape, Sudafrica, dopo aver aggiustato gli altri fattori di rischio, ha scoperto che anche l’HIV, soprattutto nei pazienti più immunocompromessi, aumenta il rischio di morte di un paziente COVID-19. 

La maggior prevalenza in Africa dell’HIV permetterebbe studi ben più ampi ma, specifica il documento, troppo diverse sono le condizioni demografiche, sociali, economiche che possono incidere sullo sviluppo e l’impatto di entrambe le infezioni nei diversi quadranti del mondo e tra i diversi gruppi di popolazione.

Secondo EACS è interessante notare come i dati che si vanno gradualmente raccogliendo sulle PLWHIV con COVID-1,9 evidenzino una correlazione tra una più pronunciata immuno-compromissione, ossia un numero di CD4 inferiore a 350 e il rischio di un esito grave del COVID -19. Altro aspetto da considerare riguarda l’età e la presenza di comorbidità.

Le evidenze scientifiche attuali indicano come il rischio di un’evoluzione severa del COVID aumenti, per tutti, con l’età, il sesso maschile e con patologie croniche come ipertensione, malattie cardiovascolari, patologie polmonari croniche, obesità e diabete. In Europa, quasi la metà delle PLHIV ha più di cinquanta anni e presenta comorbidità in misura lievemente più alta della popolazione generale. Gli studi del Regno Unito hanno indicato come la maggiore mortalità nelle persone con HIV rispetto a quelle senza HIV sia limitata, quasi esclusivamente, alla presenza di altre comorbidità.

In sintesi, secondo gli studi fin qui condotti, a comportare un rischio più elevato di mortalità nelle persone con HIV colpite dal COVID, possono essere principalmente:

  • un’infezione da HIV non controllata dalle terapie
  • uno stato di compromissione avanzato del sistema immunitario
  • una situazione di comorbidità aggiuntive.

Le persone con HIV –afferma il documento EACS- necessitano, pertanto, di una considerazione prioritaria per la vaccinazione contro SARS-CoV-2. Gli studiosi sottolineano, infine, l’importanza di proseguire nella raccolta dati e nello studio della coinfezione HIV/SARS-CoV-2 proprio allo scopo di definire meglio i profili di rischio e le politiche vaccinali rispetto a questo gruppo di popolazione.

Come fattore di rischio per le infezioni respiratorie, la cessazione del fumo dovrebbe essere incoraggiata per tutti. Le vaccinazioni antinfluenzali e anti-pneumococco devono essere mantenute attive, come raccomandato dalle linee guida BHIVA / EACS.

Non tutti gli studi hanno dimostrato un legame tra marker surrogati dell’HIV (CD4, HIV-RNA ecc) e mortalità da COVID-19, "ma –afferma lo Statement EACS- continuiamo a considerare la mancata soppressione virologica o la mancata assunzione di ART un fattore di rischio”. Per chi dovesse subire un calo del numero di CD4 sotto i 200, è importante trattare e prevenire anche eventuali infezioni opportunistiche per evitare complicazioni ulteriori.

La dichiarazione si occupa poi della questione farmaci citando una serie di studi in corso sulla capacità degli antiretrovirali per l’HIV di proteggere anche da COVID, sulle loro interazioni con alcuni dei farmaci in uso per il trattamento del COVID e, in generale, sullo stadio degli studi sui trattamenti per COVID. Qualche indicazione arriva rispetto a un limitato potere protettivo del Tenofovir Disoproxil fumarato (TDF) / emtricitabina (FTC) anche se le prove in vitro non sembrano per ora supportare questa ipotesi.

La conclusione è che non ci sono prove, al momento, per giustificare uno spostamento dalle abituali terapie ART ad altre. Anche per la PReP, la Profilassi Pre-Esposizione per prevenire l'HIV non ci sono prove di un potere protettivo rispetto a COVID. La Profilassi va assunta, dunque, secondo le indicazioni e per gli scopi indicati dalle linee guida.

Mantenere la cura dell'HIV durante la pandemia COVID-19

Le misure di quarantena, il distanziamento sociale e il contenimento della comunità hanno ridotto l'accesso ai test di routine per l'HIV, il che ha messo a rischio il completamento del primo obiettivo 90-90-90 di UNAIDS a livello globale . Rileva la dichiarazione come, durante la pandemia il cosiddetto linkage to care (ossia il collegamento tempestivo al sistema di cure subito dopo la diagnosi da HIV e il mantenimento in cura delle persone) sia stato, e sia tuttora, ostacolato poiché molti medici impegnati nei centri clinici per l’HIV hanno dovuto impiegare gran parte delle loro forze nell’assistenza al COVID. Gli studiosi pertanto raccomandano: “I paesi particolarmente investiti dalla pandemia dovrebbero prepararsi a garantire l’assistenza sulla ART. Le Organizzazioni non governative sono essenziali per sostenere gli sforzi medici per la continuità di erogazione delle terapie Antiretrovirali, il mantenimento in cura e la prevenzione. Tutti i servizi per l’HIV dovrebbero inoltre disporre di piani d’emergenza per fornire standard minimi di cura e monitoraggio dei risultati, l’esperienza del paziente è fondamentale per guidare la risposta le future ondate di COVID-19 ed eventuali altri eventi pandemici in futuro”.

Consigli sul vaccino SARS-CoV-2 per adulti che convivono con l'HIV

In generale, le persone con HIV che presentino un'immunodeficienza più pronunciata (definita da un numero di CD4 <350), una viremia rilevabile e quelle con comorbidità aggiuntive, possono presentare un rischio maggiore di COVID-19 grave; pertanto, lo Statement ne raccomanda la vaccinazione prioritaria contro il coronavirus. Inoltre, la vaccinazione prioritaria è raccomandata a tutte le PLWH che presentino rischi di esiti più severi del COVID-19 simili a quelli della popolazione generale: età, comorbidità, deprivazione sociale ed economica, ecc.

I primi risultati degli studi sul vaccino SARS-Cov-2 mRNA negli adulti, a seguito di un regime a due dosi di Pfizer (due vaccinazioni a tre settimane di distanza) e di Moderna (due vaccinazioni a ventotto giorni di distanza) hanno conferito, rispettivamente, il 95% e il 94% di protezione contro COVID-19. In rari casi, sono state osservate gravi reazioni allergiche a seguito della vaccinazione con il vaccino Pfizer e, soprattutto, in pazienti con una storia di allergie multiple. Entrambi i vaccini a mRNA sono stati approvati dall'Agenzia Europea per i Medicinali (EMA).

I dati sui vaccini contro la SARS-CoV-2 per le PLWH sono limitati ma i profili di sicurezza fino ad ora elaborati e la natura dei vaccini, non forniscono al momento motivi di preoccupazione. Un terzo vaccino, quello di AstraZeneca, non ha ricevuto finora l'approvazione europea, ma è già autorizzato e in uso nel Regno Unito. Quest’ultimo utilizza un vettore virale dell'adenovirus (AdV) ed è risultato efficace fino al 90% negli studi clinici, a seconda del dosaggio iniziale. Gli esiti controversi suscitati dall’uso di un adenovirus nello studio STEP per un vaccino contro l’HIV suggeriscono su questo prodotto maggiore cautela, anche se non ci sono dati a supporto.

Le persone con HIV, in particolare quelle con immunodeficienza più avanzata (CD4 <200 / µl) possono produrre risposte più deboli ad alcuni vaccini, ma attualmente non è noto se ciò si applichi anche ai vaccini contro SARS-CoV-2. Un certo numero di persone con HIV è stato alla fine incluso negli studi Pfizer e Moderna, ma non è stata ancora presentata un'analisi separata di sicurezza o efficacia per questo sottogruppo.

La necessità o meno di inserire le PLWIH a rischio più elevato, nei gruppi prioritari per la vaccinazione contro la SARS-Cov-2 non ha avuto risposte unanimi in tutta Europa. Alcuni paesi hanno raccomandato una priorità di vaccinazione anti-COVID per tutte le persone con HIV, al pari di altri gruppi di persone con comorbidità, subito dopo gli anziani over ottanta e gli operatori sanitari. In Germania, tutte le PLWH saranno incluse in un terzo livello di pazienti prioritari insieme a chi ha più di sessant'anni, a persone con comorbidità come malattie croniche cardiache, renali ed epatiche e a chi lavora in settori chiave come l'istruzione. Nel Regno Unito le PLWHIV di età compresa tra sedici e sessantacinque anni sono state incluse nel sesto gruppo prioritario per la vaccinazione, dopo quelle di età pari o superiore a sessantacinque anni, gli operatori sanitari e le persone estremamente vulnerabili dal punto di vista clinico. Il piano di vaccinazione portoghese  non fa riferimento in particolare alle persone con HIV, quindi la vaccinazione avverrà secondo i criteri del piano nazionale e le comorbidità presenti. 

L'epidemia di coronavirus è in rapida evoluzione –conclude lo Statement- APECS, BHIVA, DAIG, EACS, GESIDA e la Polish Scientific AIDS Society continueranno a condividere eventuali aggiornamenti alle linee guida specifiche per PLWH.

 Raccolta dati e risorse COVID-19

Il documento EACS segnala una consistente serie di studi e di risorse utili per la raccolta di dati su HIV e COVID. Ne riportiamo alcuni di seguito, gli altri sono citati in coda al documento stesso.

In via di sviluppo di un sito web sulle interazioni farmacologiche dei trattamenti anti-COVID, in sperimentazione in diverse parti del mondo. EACS e BHIVA hanno deciso di sostenere finanziariamente l’iniziativa. Ǫuesto il link. Segnalata sullo stesso tema anche una risorsa spagnola.

Un elenco degli studi COVID-19 nelle persone con HIV, attualmente in corso o pianificati, può essere trovato qui

Altre informazioni per gli operatori sanitari sui vaccini autorizzati SARS-Cov-2 in Europa sono disponibili qui