L'evidenza scientifica dice che la terapia antiretrovirale riduce significativamente il rischio individuale di trasmissione dell'Hiv per chi ne è affetto. Un esito estremamente importante per le persone che vivono con l'Hiv e per l'intera comunità, i cui risvolti vanno però ben ponderati. Perciò l'EATG, in collaborazione con NAM, ha stilato una dichiarazione di consenso, ora disponibile per l'approvazione e la sottoscrizione da parte dei singoli e delle organizzazioni rappresentative della comunità internazionale delle persone sieropositive.
Era il 1983 quando quando il "People With AIDS (PWA) Self-Empowerment Movement": scrisse il manifesto "Principi di Denver", dove si rivendicano il diritto ad avere una vita emotiva e sessuale soddisfacente, senza discriminazioni di alcun tipo dovute a orientamento sessuale, genere, diagnosi, condizione economica o razza, di non essere colpevolizzate. Si rivendicano il diritto ad una scelta informata, di accettare o rifiutare trattamenti, a morire e vivere con dignità.
Oggi dopo quasi trentanni in uno scenario completamente modificato dalla terapia antiretrovirale che dove disponibile, non solo permette alle persone con Hiv di avere una aspettativa di vita paragonabile alla popolazione generale, ma ne evita la trasmissione (TasP), la community si rifà a quei principi per ribadire che nonostante questi progressi scientifici le persone affette da HIV devono essere al centro delle decisioni circa il loro trattamento.
A giugno 2013 NAM ed EATG, hanno promosso una consultazione internazionale alla quale hanno partecipato anche associazioni italiane tra cui LILA Onlus, che ha prodotto una "Dichiarazione di Consenso sull'impiego della terapia antiretrovirale come strumento di prevenzione della trasmissione dell'HIV", che oggi è disponibile per essere condivisa e sottoscritta sul sito www.hivt4p.org.
Dichiarazione di consenso della comunità sull'impiego della terapia antiretrovirale come strumento di prevenzione della trasmissione dell'HIV
Introduzione
1. La presente è una dichiarazione di consenso della comunità sull'impiego della terapia antiretrovirale (ART) come strumento per ridurre il rischio di trasmissione del virus dell'HIV da parte delle persone che ne sono affette. Essa non contempla le questioni relative alla somministrazione di antiretrovirali a persone sieronegative allo scopo di ridurre il loro rischio di contrarre l'HIV (profilassi pre-esposizione, o PrEP), né concerne in maniera specifica le questioni generali relative all'accesso alla ART.
2. Il principio a fondamento di questa dichiarazione è la tutela della salute e del benessere delle persone che vivono con l'HIV, che decidano o meno di assumere la ART. Essa sostiene i diritti umani, la dignità e l'autodeterminazione del singolo – presupposti fondamentali affinché ognuno possa compiere le scelte che maggiormente giovano alla propria salute e al proprio benessere e a quello dei loro partner.
3. La funzione preventiva della terapia non è da considerarsi come obiettivo a sé stante, indipendente dallo stato di salute e dal benessere generale della persona che la assume. L'impiego della ART a scopo preventivo non deve mai violare i diritti individuali relativi alla salute, all'autodeterminazione, al consenso e/o alla riservatezza.
4. La presente dichiarazione è specificamente concepita come risposta della comunità a una serie di linee guida e politiche relative al trattamento anti-HIV stilate negli ultimi anni, nelle quali veniva affrontata la questione del trattamento come prevenzione. Sussistono discrepanze tra le raccomandazioni e le opinioni espresse a riguardo nelle diverse linee guida, in parte a causa di divergenze di opinioni sul ricorso alla ART a scopi preventivi per via delle possibili ripercussioni sul piano dei diritti umani, della salute individuale e pubblica e delle risorse.
5. La presente dichiarazione non intende sostituirsi alle suddette linee guida e politiche, bensì è volta a stabilire alcuni principi guida. Essa si inserisce nel contesto più ampio di programmi quali: Greater Involvement of People Living with AIDS (GIPA), HIV Leadership through Accountability e del quadro di politiche elaborato da GNP+ e UNAIDS Positive Health, Dignity and Prevention.
6. La presente dichiarazione, stilata dall'European AIDS Treatment Group in collaborazione con NAM/Aidsmap.com, è stata elaborata attraverso una consultazione online seguita da un incontro coi rappresentanti della comunità svoltosi durante il mese di settembre 2013, e successivamente perfezionata con il contributo di esponenti di spicco della comunità delle persone sieropositive. Essa è ora disponibile per l'approvazione e la sottoscrizione da parte dei singoli e delle organizzazioni che operano all'interno della comunità delle persone che vivono con l'HIV o che ne sono comunque colpite.
Dichiarazione
7. Oggi si dispone di evidenze conclusive che confermano l'efficacia della ART nel ridurre significativamente il rischio individuale di trasmettere il virus dell'HIV attraverso rapporti sessuali vaginali; anche se in maniera più ridotta esistono alcune convincenti evidenze epidemiologiche dirette che suggeriscono lo stesso per iai rapporti anali o per la condivisione di materiale da iniezione. (v. Appendice Due per una sintesi delle attuali conoscenze in materia.)
8. Tali risultati consolidano le evidenze empiriche su cui poggiavano le precedenti dichiarazioni circa il potenziale della ART come misura di prevenzione. Per le persone che vivono con l'HIV questi risultati rappresentano delle significative opportunità, ma allo stesso tempo possono comportare alcune difficoltà.
9. L'utilizzo della ART può aiutare le persone sieropositive a superare i propri sensi di colpa, ansie e timori di conseguenze penali legate alla prospettiva di trasmettere il virus. In un manifesto elaborato con la partecipazione della comunità nel 2008 si legge che il trattamento come prevenzione "migliora la qualità di vita e – in misura ancora maggiore – favorisce l'integrazione sociale delle persone sieropositive". In una Dichiarazione di Sostegno risalente al 2011 si afferma altresì che l'inizio precoce del trattamento "è uno strumento efficace che può consentire un contenimento dei costi e contribuire a mettere fine all'epidemia dell'AIDS". Da alcune indagini emerge che, per le persone che vivono con l'HIV, non trasmettere più il virus rappresenterebbe uno dei vantaggi più importanti di un'ipotetica cura dell'HIV.
10. L'impiego dell'ART a scopo preventivo, tuttavia, ha ripercussioni anche in termini di diritti umani, allocazione delle risorse e pianificazione e integrazione di trattamenti e cure per l'HIV. Nella summenzionata Dichiarazione del 2011 si specificava che "occorre che gli interventi biomedici, strutturali e comportamentali siano accompagnati da una mobilitazione per la salute e i diritti da parte della comunità".
11. A livello individuale, la decisione di assumere la ART a vita deve poter essere ponderata con serenità e senza alcuna pressione. La ART a scopo preventivo potenzialmente dà effetti collaterali a lungo termine e, una volta iniziata, è probabile che dovrà essere assunta a vita. Inoltre, a differenza di altri metodi come l'uso del preservativo, la ART non è in grado di prevenire altre infezioni a trasmissione sessuale.
12. In molti paesi, i gruppi di popolazione vulnerabili – che più avrebbero bisogno della terapia antiretrovirale – sono gli stessi che hanno minor accesso ai servizi di assistenza per le persone sieropositive, in parte a causa di criminalizzazione e stigma. Finché non verranno eliminati questi ostacoli, non sarà possibile avvalersi dell'effetto preventivo della ART.
13. L'impiego della ART come misura di salute pubblica potrebbe generare situazioni in cui una persona sieropositiva sia o si senta costretta a sottoporsi al test dell'HIV o ad intraprendere la terapia. In quest'ottica, è particolarmente delicata la situazione di persone appartenenti a gruppi di popolazione stigmatizzati, che potrebbero essere o sentirsi a rischio di essere esposti o danneggiati in seguito alla partecipazione a questi programmi. Occorre dunque tutelare le persone che per il momento non desiderano iniziare la ART da pressioni, atti di coercizione o minacce legali perpetrate in nome della salute pubblica. Ci opponiamo fermamente a qualsivoglia misura – attuata o solo proposta – che implichi la coercizione a sottoporsi al test dell'HIV o ad intraprendere il trattamento antiretrovirale.
14. A livello individuale, occorre che gli operatori sanitari vigilino affinché non venga esercitata coercizione alcuna da parte di partner o altri soggetti, e che si accertino che la persona sieropositiva intraprenda il trattamento effettivamente per libera scelta, in modo particolare nelle situazioni di violenza o coercizione in relazione a questioni di genere.
15. Per le persone che risultano positive al test dell'HIV, la terapia antiretrovirale non dovrebbe costituire l'unica misura di prevenzione della trasmissione, né soppiantare metodi preventivi di provata efficacia o diminuirne l'accesso. Negli studi scientifici sulla prevenzione biomedica della trasmissione dell'HIV, il ricorso alla ART è sempre associato ad altri metodi comprovati; in modo analogo dovranno essere progettati i programmi per l'accesso al trattamento. Tra i suddetti metodi si annoverano la distribuzione di preservativi e lubrificanti sia maschili che femminili e la loro promozione come mezzi di prevenzione; la distribuzione di materiale da iniezione sterile; le campagne per la circoncisione maschile volontaria; l'offerta di counselling informativo sulla riduzione del rischio e d'interventi motivazionali e di sostegno sociale che aiutino le persone a ridurre i rischi associati a comportamenti sessuali.
16. Il riconoscimento dell'efficacia della prevenzione biomedica, e l'inserimento nei programmi esistenti di metodi basati su di essa, può rappresentare un'occasione per aggiornare, ripensare o mettere in discussione norme che, pur condivise, non offrono sufficiente protezione, sono per talune persone difficili o impossibili da rispettare, o si rivelano controproducenti. Tali norme tipicamente coinvolgono strategie preventive nelle quali è necessario il 100% di aderenza (come l'uso del preservativo o l'astinenza dai rapporti prematrimoniali), oppure definiscono il sesso senza preservativo come non sicuro in qualunque circostanza.
17. È tuttavia altrettanto importante che eventuali programmi per ampliare l'accesso alla ART vengano ponderati attentamente ed elaborati in modo tale da non interferire negativamente con norme e metodi già efficaci nel tutelare salute e benessere – in particolare quelli in cui la popolazione mostra di riuscire a mantenere alto il grado di aderenza, rischiando potenzialmente di abbassarlo. Ne sono esempi l'uso di materiale da iniezione sterile da parte dei consumatori di droghe per via iniettiva, o del preservativo da parte dei/delle sex worker.
18. La somministrazione della ART non può costituire metodo di prevenzione di per sé: condizione imprescindibile perché se ne realizzi l'effetto preventivo è che congiuntamente vi sia accesso a counselling e test dell'HIV su base volontaria, a cure gratuite o a costi contenuti, a una terapia efficace e tollerabile e a servizi di sostegno per le questioni relative all'aderenza.
19. Il ricorso alla ART a scopo preventivo può offrire nuove opportunità ma al contempo anche creare difficoltà legate alla fornitura dei farmaci, andare a gravare sui sistemi sanitari e costringere a una ridefinizione delle priorità. Affinché sia possibile offrire la ART a tutti coloro che soddisfano i criteri espressi nelle linee guida dell'OMS sul trattamento del 2013 ma anche a chi, pur non soddisfacendoli, desiderasse assumerla a scopo preventivo, è infatti necessario abbassarne ulteriormente i costi. Poiché la terapia è associata a tassi più elevati di ritenzione in cura e soppressione virale, un maggior ricorso ad essa – in particolare se ne diminuiranno i costi – può rivelarsi vantaggioso sotto il profilo costi/benefici e, in ultimo, consentire perfino un abbassamento dei costi sanitari complessivi.
20. Occorre che l'impiego della ART come misura preventiva non ostacoli in alcun modo gli sforzi in atto per rendere disponibile il trattamento a chiunque ne abbia necessità clinica. Scopo terapeutico e scopo preventivo devono rientrare entrambi in un programma più ampio volto a migliorare la salute fisica e psichica delle persone sieropositive e dei loro partner, nonché la loro posizione all'interno della società.
21. Per sostenere l'alto livello di aderenza necessario per la soppressione virale dell'HIV è cruciale che il paziente sia pronto a intraprendere il trattamento. Pertanto raccomandiamo come modello il 'paradigma di preparazione del paziente' delineato nelle linee guida dell'EACS (European AIDS Clinical Society) per il trattamento. In presenza di livelli di CD4 elevati, è opportuno che si valuti con tempestività il grado di preparazione del paziente, senza attendere che si raggiungano i criteri di CD4 per il trattamento.
22. Molte persone affette dall'HIV sono ancora inconsapevoli dei benefici di prevenzione della ART. Raccomandiamo pertanto l'adozione delle linee guida espresse nella Dichiarazione degli enti britannici BHIVA (British HIV Association) ed EAGA (Expert Advisory Group on AIDS), secondo le quali è dovere degli operatori sanitari informare tutti i pazienti dei potenziali benefici della ART in fatto di prevenzione. Raccomandiamo inoltre che in proposito venga distribuito materiale informativo specificamente pensato per diverse fasce di età, etnie e livelli di competenza, i cui contenuti siano costantemente al passo con i progressi della ricerca (v. Appendice Uno per un quadro delle aree di ricerca ancora da approfondire).
23. I benefici di prevenzione della ART sono ancora meno conosciuti tra le persone sieronegative ma vulnerabili all'infezione. Occorre che i partner attuali o potenziali delle persone sieropositive ricevano informazioni chiare e scientificamente accurate sull'efficacia dell'ART nel ridurre la probabilità di trasmissione dell'HIV, e che sia offerta agli operatori sanitari una specifica formazione a riguardo. È necessario che gli interventi attuati in tal senso vadano a rafforzare, e non a minare, la capacità dei partner di proteggersi dall'infezione, aiutandoli ad assumersi la responsabilità della salute sessuale propria e dei partner.
24. La maggior parte dei modelli prevedono che la ART, di per sé, non porrà fine all'epidemia da HIV. L'ampliamento dell'accesso alla terapia come prevenzione non deve pregiudicare l'accesso ai metodi di provata efficacia, né penalizzare gli investimenti nella ricerca su ulteriori metodi. La ART, tuttavia, non è soltanto un trattamento salvavita per le persone sieropositive, ma può rivelarsi una componente fondamentale per contribuire, in ultimo, a mettere fine all'epidemia.
L'intera Consensus Community Statement, in italiano ed in inglese e completa di appendici e bibliografia scientifica è disponibile a questo link.
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