Data: edizione novembre 2018
Autore: UNAIDS

“Fare il test per l’HIV rappresenta il punto d’accesso fondamentale al trattamento dell’HIV, alla prevenzione e ai servizi di supporto e assistenza.”
Michel Sibidé, Executive director di UNAIDS

Per il primo dicembre, la Giornata mondiale contro l’AIDS, i riflettori sono puntati sull’accesso al test. E per un buon motivo: sono 37 milioni le persone nel mondo che vivono con l’Hiv, il numero più alto di sempre, eppure un quarto di loro non ne è consapevole.
Conoscere il proprio stato sierologico ha molti vantaggi: è un punto d’accesso fondamentale al trattamento, alla prevenzione e ai servizi di supporto e di assistenza per le persone con HIV. Le persone che risultano positive al test dovrebbero accedere immediatamente alle terapie ART in grado di preservare la loro salute e, una volta raggiunta la soppressione della carica virale, di prevenire la trasmissione del virus.
Conoscere il proprio stato permette anche una maggiore consapevolezza nella scelta degli strumenti di prevenzione, come i servizi per prevenire la trasmissione del virus ai bambini, i condom e i femidom, i servizi di riduzione del danno per le persone che fanno uso di droghe per via iniettiva, la circoncisione maschile medica volontaria e le profilassi pre e post-esposizione.

Il target 90-90-90

Ci sono stati progressi importanti nell’accesso al test e al trattamento per l’HIV, guidati da un forte e crescente impegno globale verso il raggiungimento dell’obiettivo 90-90-90 entro il 2020. Tale formula prevede che, entro il 2020, il 90% delle persone con l’HIV siano a conoscenza del proprio stato sierologico, il 90% delle persone consapevoli del proprio stato abbiano accesso alle terapie ART e il 90% delle persone in trattamento abbiano una carica virale soppressa.

Nel 2017, uno stimato 75% delle persone con l’HIV conoscevano il proprio stato; di questi, il 79% era sotto terapia antiretrovirale e l’81% delle persone in terapia avevano raggiunto la soppressione virale. Il gap più grande rimane dunque quello del primo obiettivo: le persone che conoscono il proprio status.

LE SFIDE

LE DISPARITA’ REGIONALI
In Nord America e in Europa occidentale e centrale, le persone che conoscevano il proprio stato erano l’85%, mentre nella regione più colpita dall’HIV - la parte orientale e meridionale dell’Africa - erano l’81%. Tuttavia, nell’Africa centrale e occidentale, solo il 48% delle persone che vivevano con l’HIV ne erano al corrente e, nel Medio Oriente e in Nord Africa, solo il 50% sapeva di avere l’HIV.

STIGMA E DISCRIMINAZIONE
Lo stigma, la discriminazione, la mancanza di anonimato e riservatezza, la violenza e la paura delle conseguenze, cosi come la mancanza di servizi sanitari adeguati e accessibili, e di risorse, costituiscono le barriere principali all’accesso al test e ai servizi essenziali, compreso il trattamento per l’HIV.
La paura dello stigma e dei pregiudizi legati all’HIV e, in alcuni casi, le possibili violenze sono elementi scoraggianti per chi volesse fare il test. Le donne e le ragazze in particolare sono oggetto di stigma e discriminazione quando scoprono di essere positive all’HIV: riportano di aver subito violenza da parte del partner, discriminazione nei servizi di salute riproduttiva e di essere state sottoposte a sterilizzazione forzate.
Lo stigma e i pregiudizi nei confronti delle popolazioni chiave (gli omosessuali, gli MSM, i transgender, le sex workers, le persone che fanno uso di droga per via iniettiva, i detenuti e altre persone che vivono in luoghi chiusi e non liberi, e i migranti) possono rappresentare un’ulteriore barriera all’accesso al test, a causa della paura dello stigma da parte degli operatori sanitari.

ACCESSIBILITA’
L’accessibilità può avere un impatto significativo sulla diffusione dei servizi. Questioni come i costi, il pagamento della prestazione sanitaria, la distanza dei sevizi, in particolare nelle zone rurali, gli orari di apertura e lo stigma possono influire sull’accesso ai servizi.
Alcune fasce di popolazione, come i giovani, gli uomini e le donne delle popolazioni chiave accedono al test in modo considerevolmente più limitato, hanno quindi meno probabilità di accedere al trattamento e livelli di soppressione virale minori.
Per le persone che vivono con l’HIV, le limitate disponibilità familiari e l’impossibilità di pagare le prestazioni sanitarie si collocano tra i fattori principali che limitano l’accesso ai servizi sanitari, incluso il trattamento.

I giovani - gli adolescenti, in particolare le ragazze, sono sottoposte ad un rischio di infezione da HIV maggiore rispetto alla loro controparte maschile della stessa età. Tuttavia, i servizi dedicati alla salute riproduttiva e sessuale e all’HIV non sono adeguati ai bisogni specifici delle giovani generazioni.
Spesso lo scarso accesso e la bassa diffusione dipendono da servizi percepiti o reali di bassa qualità, stigma e discriminazione da parte degli operatori sanitari e politiche restrittive, come le leggi sull'età del consenso per l’accesso al test o i servizi per la salute sessuale e riproduttiva, che allontanano gli adolescenti dai servizi di offerta del test per l’HIV.

Uomini - Gli uomini hanno di solito meno contatti di routine con il sistema sanitario rispetto alle donne. Tra le barriere che ostacolano l’accesso e la diffusione del test per l’HIV c’è la percezione che i servizi sanitari non siano attenti ai bisogni degli uomini.
Basti pensare agli orari di apertura dei servizi sanitari, che spesso coincidono con gli orari di lavoro, e ad alcune credenze e comportamenti socioculturali che fanno si che molti uomini non si sottopongano al test, altri che hanno contratto l’HIV non siano diagnosticati e quindi abbiano un accesso al trattamento e alle cure, nel caso in cui avvenga, tardivo.

Popolazioni chiave - Le popolazioni chiave, quali gli omosessuali e gli MSM, i transgender, le sex worker, le persone che consumano droghe per via invettiva, i detenuti e altre persone che vivono in luoghi chiusi e non liberi, e i migranti, sono sistematicamente svantaggiate nella fruizione dei servizi di offerta del test.
La scarsa copertura e la bassa diffusione dei servizi di test per l’HIV tra le popolazioni chiave sono legati sia alla disponibilità che all’adeguatezza dei servizi. La scarsa adeguatezza si riflette spesso in servizi inadatti, la paura dello stigma e dei pregiudizi, pratiche e leggi punitive che criminalizzano i comportamenti scoraggiando così l’accesso ai servizi sanitari, incluso il test.

Bambini - Un’altra sfida è quella di assicurarsi che i bambini appena nati ricevano il test per l’HIV e abbiano immediato accesso alle cure. Solamente il 52% dei neonati esposti al rischio di infezione da HIV hanno ricevuto il test prima dell’ottava settimana di vita.
I bambini che contraggono l’HIV durante la gravidanza, il parto o l’allattamento, presentano un’alta probabilità di morte a causa di malattie legate all’AIDS entro pochi mesi o pochi anni, se non cominciano la terapia immediatamente. I bambini esposti al rischio di HIV devono ricevere il test entro il periodo tra le quattro e le sei settimane di età, alla fine dell’allattamento e in qualunque momento si ammalino.
Per assicurarsi che un numero maggiore di bambini abbia accesso al test e al trattamento, l’offerta del test e la consegna dei risultati deve essere semplice, rapida, nelle vicinanze e, in caso di esito positivo al test, con accesso tempestivo alle terapie ART. Ciò richiede l’accesso ad una tecnologia per la diagnosi della prima infanzia che include il test virologo e una posizione strategica dei macchinari diagnostici nei centri.

I SERVIZI DI OFFERTA DEL TEST RAGGIUNGONO LE PERSONE

Al fine di raggiungere il maggior numero di persone con i servizi di offerta del test, sono necessarie una serie di strategie diversificate. Queste includono sia l’offerta di servizi autonomi sul modello del voluntary testing and counseling, sia dei servizi di test integrati.

• Il voluntary testing and counseling include un accesso al test volontario, ovvero eseguito su richiesta della persona interessata, con un servizio di informazione e sostegno (couselling pre e post-test). Ciò fornisce al paziente la possibilità di capire meglio, in modo confidenziale, i rischi legati all’HIV e di conoscere il risultato del test.
• Il test volontario rivolto alle coppie, in cui le coppie ricevono supporto per effettuare il test insieme e per la reciproca rivelazione. Ciò permette alle coppie di prendere decisioni consapevoli sulla prevenzione dell’HIV e la salute riproduttiva.
• Il voluntary testing and counseling offerto attivamente dagli operatori sanitari alle persone che vivono in ambienti con un’alta prevalenza dell’infezione, alle popolazioni chiave, ai partner delle persone con l’HIV, alle donne in gravidanza, alle persone che hanno contratto infezioni sessualmente trasmissibili e alle persone che presentano segnali di tubercolosi(TB) o di HIV.
• Il miglioramento della ricerca di casi tra i bambini, per cui gli operatori sanitari offrono regolarmente il test ai bambini che arrivano nelle cliniche o negli ospedali per cause di malattie, malnutrizione o ritardo della crescita. I genitori o i caregiver adulti che ricevono il trattamento per l’HIV dovrebbero essere attivamente incoraggiati ad verificare lo stato sierologico dei loro bambini anche se sembrano star bene, al fine di accedere ai trattamenti salva-vita, in caso di necessità
• La community-based voluntary testing è un’opzione importante con cui gli operatori sanitari e i membri della community qualificati nell’offerta del test per l’HIV offrono questo servizio alla comunità locale raggiungendo le persone che potrebbero avere il virus.
• La ricerca di casi indicizzati riguarda l’offerta del test per l’HIV e il counselling ai familiari, come i bambini, altri membri della famiglia e i partner sessuali delle persone che sono state diagnosticate con l’HIV.
• La comunicazione volontaria assistita del partner, con cui le persone che vivono con l’HIV sono supportate nel rendere noti i loro partner. Le opzioni includono la notifica degli stessi partner, quella del partner e in seguito del medico che lo segue, o la resa nota del partner e dell’operatore sanitario. E’ fondamentale che la persona che vive con l’HIV dia il consenso volontario alla notifica assistita del partner e che la riservatezza della persona che vive con l’HIV e dei suoi partner sia preservata.
• L’auto-test consiste nel prelevare con un pungi-dito un piccolo campione di sangue o, con un tampone, un piccolo campione di saliva, in un contesto privato e può leggere lui stesso il risultato. In caso di risultato risultato reattivo è necessario un ulteriore test di conferma da parte di un operatore qualificato. L’auto-test dovrebbe sempre essere volontario, mai coercitivo o obbligatorio. L’acquisto dell’auto-test dovrebbe prevedere informazioni dettagliate su come cercare un eventuale centro specializzato e servizi di informazione e sostegno. L’auto-test per l’HIV è un altro passo per accrescere l’autonomia del paziente, decentralizzare i servizi e incentivare la domanda per l’offerta del test tra le persone non ancora raggiunte dai servizi esistenti.

LE CINQUE “C”

Tutte le forme di offerta del test dovrebbero rispettare in qualsiasi circostanza i seguenti principi: consenso, riservatezza, counselling, correttezza nella diagnosi e accesso (ovvero accesso alla prevenzione, al trattamento e ai servizi di assistenza).

• Consenso: le persone che ricevono il test per l’HIV devono dare il loro consenso informato per accedere al test e al counseling. Dovrebbero essere informati su tutta la procedura e sul loro diritto di rifiutare il test. L’obbligatorietà del test non è in nessun caso contemplata, sia che venga da un operatore sanitario, un datore di lavoro, dalle autorità come i sevizi per l’immigrazione, il partner o un familiare.
• Confidentiality: i servizi di offerta del test per l’HIV devono essere confidenziali, ovvero ciò che viene discusso tra l’operatore che effettua il test e la persona interessata non sarà rivelato a nessuno senza il consenso espresso della stessa. I counsellor dovrebbero discutere, tra le altre questioni, su coloro che la persona interessata desidera informare e come vorrebbe farlo.
• Counselling: le informazioni che precedono il test possono essere fornite anche in gruppo, ma tutti dovrebbero avere la possibilità di fare domande in un luogo privato se lo richiedono. Tutti i tipi di offerta del test devono essere accompagnate dall’accesso al servizio di counselling post-test adeguato e di alta qualità, basato sul risultato specifico del test.
• Correttezza: gli operatori che offrono il test per l’HIV dovrebbero fornire servizi di alta qualità con meccanismi di controllo della qualità che assicurano una diagnosi corretta. Il controllo della qualità dovrebbe includere sia misure interne sia esterne e dovrebbe ricevere il supporto del laboratorio nazionale di riferimento. Tutte le persone che ricevono una diagnosi positiva dovrebbero ripetere il test per verificare la diagnosi prima di cominciare la terapia.
• Connection: l’accesso ai servizi di prevenzione, trattamento e assistenza dovrebbero includere un efficace e adeguato follow-up, che comprende un supporto alla prevenzione e al trattamento di lungo termine.

LA CHIAVE E’ L’INTEGRAZIONE

La tubercolosi è la prima causa di morte tra le persone che vivono con l’HIV. Tuttavia, si stima che il 49% di tutte le persone che presentano una coinfezione di HIV e tubercolosi non ne siano consapevoli e, di conseguenza, non ricevano i trattamenti. Lo screening sistematico per la diagnosi della tubercolosi dovrebbe essere integrato all’interno dei servizi di offerta del test per l’HIV. Inoltre, tutte le persone con l’HIV, seppure negative al test della tubercolosi, dovrebbero ricevere una terapia preventiva per la stessa.
Non solo, le persone che presentano infezioni sessualmente trasmissibili dovrebbero essere regolarmente sottoposte al test per l’HIV. E’ normalmente possibile effettuare il test nelle cliniche per le Ist.
Il test per la diagnosi dell’HIV dovrebbe essere inoltre implementato nelle cliniche di malnutrizione, delle epatiti virali, nei contesti clinici prenatali e nei servizi sanitari dedicati alle popolazioni vulnerabili. In ambienti di diffusione epidemica generalizzata, il test per l’HIV dovrebbe essere incluso anche nello screening del tumore della cervice e delle malattie non trasmissibili.

ACCESSO AL TRATTAMENTO E ALLE CURE

I SERVIZI DI TRATTAMENTO
Sono ancora molto comuni i casi di accesso tardivo agli strumenti di prevenzione, trattamento, cura e supporto.
Persistono ancora alcune barriere che ostacolano o ritardano l’avvio ai trattamenti: queste includono i costi dei trasporti e la distanza dai centri, lo stigma, la paura dei pregiudizi, la carenza del personale e i lunghi tempi di attesa, le procedure complesse di avvio ai trattamenti e le barriere legali che possono intralciare l’accesso, in particolare per le popolazioni più vulnerabili.
Le implicazioni di un risultato reattivo al test, che includono il rischio di stigma e discriminazione, così come l’importanza di un accesso tempestivo ai trattamenti e ai servizi di follow-up, devono essere affrontate. E’ necessario inoltre assicurare il collegamento tra il luogo in cui viene eseguito il test e l’avvio ai trattamenti, le cure, la prevenzione e altri servizi adeguati, in un contesto che garantisca la riservatezza di tutti i dati medici. Si deve lavorare inoltre per la riduzione dello stigma e della discriminazione legato all’HIV su tutti gli ambiti della società, compresi i contesti sanitari.

MONITORAGGIO DELLA CARICA VIRALE
Se una persona risulta positiva al test per l’HIV è fondamentale che l’impatto della terapia ART sia costantemente monitorato, in modo da garantire la soppressione del virus. Il modo più efficace per farlo è il monitoraggio della carica virale.
Tuttavia, tale controllo risulta molto limitato nei paesi a medio e basso reddito in cui risiede la maggior parte delle persone con l’HIV. I sistemi dei test per la carica virale stanno diventando sempre più economici, più resistenti e più semplici da usare, e si rivela urgente una maggiore volontà politica e maggiori risorse per far sì che questi paesi siano in grado di preservare la salute delle persone con l’HIV e prevenire la trasmissione del virus.

ELIMINARE LE BARRIERE AL TEST DELL’HIV
In occasione della World AIDS Day di quest’anno, UNAIDS chiede l’impegno globale nell’espansione dell’accesso al test, che comprende:

• L’eliminazione dello stigma e dei pregiudizi legati all’HIV nei contesti sanitari, nei confronti delle popolazioni chiave e delle persone che vivono con l’HIV.
• Garantire l’anonimato nell’accesso ai servizi di test e di trattamento.
• Mettere in campo una serie di strategie di livello ottimale per l’offerta del test per la diagnosi dell’HIV al fine di poter raggiungere le popolazioni più vulnerabili: tali strategie comprendono gli auto-test, l’offerta del test da parte di operatori sanitari qualificati nella comunità e strategie per raggiungere le popolazioni chiave.
• Implementare l’offerta del test dell’HIV all’interno dell’assistenza sanitaria di base e della copertura sanitaria universale, con l’integrazione dei servizi per l’HIV nei reparti di maternità e pediatria, nei programmi dedicati alla tubercolosi e alle Ist, alle epatiti virali e al cancro della cervice in contesti di epidemia generalizzata.
• Garantire un livello qualitativo elevato e l’accesso tempestivo al trattamento, alla prevenzione, all’assistenza e al supporto delle persone con l’HIV.
• Incoraggiare e ampliare il monitoraggio della carica virale nei paesi a medio e basso reddito.
• Rimuovere il pagamento delle prestazioni.

Per maggiori informazioni, si veda il sito: knowyourstatus.unaids.org

IL TEST DELL’HIV: COSA DEVI SAPERE

Il gap nell’offerta del test
Nel 2017, un quarto di tutte le persone che vivono con l’HIV nel mondo non conoscono il proprio stato sierologica. Se le persone non sanno di aver contratto il virus, non possono accedere tempestivamente alle cure o riflettere su quale sia la migliore opzione preventiva nel proprio caso.

Solo tu puoi decidere di fare il test
La decisione di fare il test deve essere solo tua: nessuno, né il medico, il partner o un familiare, il datore di lavoro né chiunque altro, può costringerti a fare il test.

Nessuno deve sapere che fai il test o conoscere il risultato
Gli operatori sanitari sono moralmente obbligati a tenere tutti i tuoi dati medici riservati. Sono dati sensibili l’esecuzione del test, il risultato e qualunque discussione sull’esito. Solo la persona che riceve il test può decidere se condividerlo con qualcuno o meno.

Parliamo del test e del risultato
Prima di effettuare il test in una struttura sanitaria, le persone hanno la possibilità di parlare con un counsellor per avere maggiori informazioni sul test, sul risultato e le implicazioni, e per esternare qualsiasi preoccupazione o dubbio. Dopo il test, riceveranno supporto sul cosa fare in base al risultato e sulle opzioni a disposizione.

Fare il test è semplice
Il test per l’HIV è semplice e veloce: basta un piccolo campione di sangue, che si preleva tramite un pungi-dito, o un piccolo campione di saliva. Chi effettua il test conoscerà il risultato entro venti minuti, anche se occorrerà un tempo più lungo nel caso in cui l’esame venga spedito in un laboratorio.

Rifare il test
Chiunque sia esposto al rischio di contrarre il virus dovrebbe tenersi informato sul proprio stato sierologico, effettuando regolarmente il test, almeno ogni sei mesi per le persone più vulnerabili.

Puoi fare il test a casa tua
Il kit per l’auto-test è disponibile in molti paesi, e lo sarà presto in molti altri. In questo modo, le persone potranno conoscere il proprio stato in qualunque momento, a casa propria e in completa privacy. In caso di esito positivo, è necessario effettuare il test di conferma in un centro sanitario e avere così accesso ai trattamenti adeguati e ai servizi di prevenzione.

Conoscere il tuo stato è sempre positivo
Sia in caso di risultato positivo, sia in caso negativo, conoscere il proprio stato è sempre conveniente. Le persone che scoprono il proprio stato sierologico avranno accesso ai trattamenti salva-vita o alle opzioni di prevenzione in grado di evitare la trasmissione per loro o per i loro cari.

Essere sicuri
Il risultato negativo del test indica che la persona non ha contratto il virus. La persona interessata può dunque essere rassicurata, ma bisogna tener conto del periodo finestra, ovvero quel periodo di tempo in cui la persona può avere contratto il virus ma questo non risulta ancora rilevabile dal test. Inoltre, nel caso in cui la persona continui ad essere esposta al rischio sarebbe opportuno ripetere il test ogni 6-12 mesi.
In caso di risultato positivo al test dell’HIV, è necessario fare un test di conferma. In alcune occasioni, il secondo test potrebbe non confermare il risultato del primo, caso in cui si raccomanda di ripetere il test dopo 6 settimane. Tuttavia, se i due test risultino entrambi positivi, la diagnosi da HIV è confermata e si deve cominciare il prima possibile il trattamento della stessa.

Allegato: UNAIDS Report WAD 2018 - "Live Life Positively"