Data l'affinità tra alcune modalità di trasmissione del virus HIV e del virus HCV, la coinfezione non è affatto insolita. Nel mondo si stimano circa 4,5 milioni di persone con coinfezione HIV/HCV. Nel nostro paese le persone affette da coinfezione HIV/HCV accertata sono 33.000, tuttavia si stima che, considerando anche chi non ne è consapevole, il numero salga ad oltre 50.000. In altri termini, si stima che in Italia circa il 40% delle persone con HIV abbia anche l'epatite C. I farmaci anti HIV hanno aumentato le aspettative di vita delle persone con HIV e, per questo, nei pazienti coinfetti, l'epatite ha il tempo di diventare un problema. Se affrontare la diagnosi di una di queste patologie è già difficile, gestire la compresenza di due infezioni può essere ancora più problematico, sia sul piano emotivo che su quello sanitario.

Nelle persone con HIV, generalmente, l'epatite evolve più rapidamente e con esiti peggiori; la coinfezione da HCV è la più frequente causa di danno al fegato e le malattie epatiche rappresentano la seconda causa di morte tra le persone con HIV.
A differenza dell'HIV, l'epatite C è curabile: il virus HCV può essere eliminato naturalmente dal sistema immunitario o trattato con una terapia adeguata.

 HCV ed epatite C
 Come si trasmette l'HCV
 I sintomi dell'infezione
 Diagnosi e test dell'HCV
 Evoluzione dell'infezione da HCV
 Le terapie anti HCV

HCV ed epatite C

L'epatite C è un'infezione del fegato causata da un virus, denominato HCV, che vive prevalentemente nel sangue e s'insedia nelle cellule epatiche, danneggiandole. L'HCV può causare infiammazioni e successivamente cicatrizzazioni del tessuto epatico (note come fibrosi o, negli stadi più avanzati, cirrosi), riducendo la capacità dell'organo di svolgere le sue fondamentali funzioni. Prima che l'HCV arrivi a danneggiare il fegato, comunque, passano generalmente diversi anni.
Esistono almeno sei diversi ceppi (genotipi) di virus HCV, numerati da 1 a 6 in base all'ordine in cui sono stati scoperti; ogni genotipo presenta diverse varianti (sottotipi) contrassegnate da lettere minuscole (es. a, b, c ecc.). Il decorso della malattia e il grado di responsività alla terapia anti HCV sono associati anche a differenze nel genotipo.

Come si trasmette l'HCV

L'HCV si contrae principalmente per contatto con sangue infetto. Anche se è stata riscontrata la presenza del virus dell'epatite C nello sperma e nei fluidi vaginali, la trasmissione per via sessuale sembra molto meno efficiente.

Trasmissione tramite strumenti infetti

L'HCV si può contrarre utilizzando strumenti precedentemente usati da persone con epatite C.
A differenza dell'HIV, destinato a morire in breve tempo al di fuori dell'organismo, l'HCV può sopravvivere per diversi giorni nel sangue secco mantenendo intatta tutta la sua virulenza. Per questo occorre evitare di condividere qualsiasi oggetto possa contenere anche una minima traccia di sangue.
Tra i principali fattori di rischio ricordiamo:
• l'assunzione di droghe per via endovenosa con scambio di aghi e strumenti non sterili, compresi cucchiai e filtri; oppure per inalazione con scambio di strumenti come cannucce e banconote arrotolate utilizzate per sniffare sostanze; scambiare strumenti come pipe di vetro o cannucce di metallo utilizzate per fumare cocaina, metamfetamine, eroina e quant'altro;
• tatuaggi o piercing eseguiti con inchiostro o aghi non sterili;
• trattamenti medici o dentistici eseguiti con strumenti non sterilizzati;
• condivisione di strumenti che possono contenere tracce di sangue, come rasoi, forbici, spazzolini da denti, forbicine e lime per unghie e altri oggetti taglienti;
• punture accidentali con aghi infetti (per il personale sanitario).

Trasmissione sessuale

La trasmissione per via sessuale è meno frequente ma non impossibile. Il rischio di contagio aumenta in caso di precedente esposizione ad un'altra infezione sessualmente trasmissibile e se c'è esposizione al sangue, come nei rapporti sessuali energici, nei rapporti anali, nel fisting (penetrazione vaginale/anale col pugno/mano), nel sesso durante il ciclo mestruale, nel sesso di gruppo e scambiando giocattoli sessuali con altre persone.
I preservativi, i lubrificanti, i guanti monouso in lattice e le norme igieniche di base, come cambiare i preservativi se si usano giocattoli sessuali insieme ad altre persone e la loro regolare sterilizzazione, riducono il rischio di trasmissione.
L'HIV aumenta sia l'infettività che la suscettibilità all'HCV. Nelle persone con coinfezione vi sono infatti concentrazioni di HCV nello sperma più elevate rispetto ai monoinfetti. Inoltre sono pochi i casi comprovati di trasmissione dell'HCV per via sessuale in persone eterosessuali ed HIV negative, mentre sono riportate percentuali più elevate in persone omosessuali con infezione da HIV. Dal 2004 si registrano significativi aumenti della prevalenza di infezione da HCV tra i maschi che fanno sesso con maschi (MSM) in diverse aree geografiche; tra gli MSM, il rischio di contrarre l'HCV è 4 volte più elevato per coloro che hanno l'HIV.

Trasmissione verticale

La trasmissione dell'infezione da madre a figlio durante la gravidanza o il parto non è molto frequente, ma il rischio aumenta se la madre è coinfetta con l'HIV e se ha un'alta carica di virus dell'epatite C. Analogamente all'HIV, il parto cesareo riduce le probabilità di trasmissione materno-fetale.

Trasmissione tramite trasfusioni

Chi ha ricevuto una trasfusione di sangue o di emocomponenti prima che questi fossero sottoposti ad accurati test di screening (nei primi anni '90) può essere stato esposto al virus HCV. Oggi il rischio è praticamente nullo in Europa Occidentale e negli Stati Uniti. In alcuni paesi esiste ancora il rischio di contrarre l'infezione attraverso una trasfusione sanguigna, perché il sangue non viene accuratamente controllato.

L'HCV non si trasmette nei contatti quotidiani

L'HCV non si trasmette mangiando dallo stesso piatto o utilizzando il bagno in comune, né scambiandosi baci e abbracci. Nelle attività quotidiane non c'e alcun rischio di contrarre l'HCV, a meno che non si entri in contatto con il sangue di una persona infetta. In pratica, è sufficiente evitare di scambiarsi qualsiasi oggetto che potrebbe contenere tracce di sangue, come spazzolini da denti, rasoi, forbicine e limette per unghie.

Reinfezione

La reinfezione con il virus HCV è possibile: il fatto di aver contratto un determinato ceppo di virus non mette al riparo dagli altri; inoltre, una volta debellata una prima infezione da HCV, sia per risposta immunitaria spontanea che grazie ai farmaci, nulla impedisce di contrarne una seconda in futuro.

I sintomi dell'infezione

La maggior parte delle persone che contrae l'HCV non manifesta sintomi nella prima fase dell'infezione. Solo 1/3 dei casi sono sintomatici, di solito dopo un'incubazione di 15-180 giorni dal contatto col virus (in media 50 giorni); questi sintomi possono comprendere febbricola, ittero, nausea, dolori allo stomaco o al fegato, debolezza generale; se presenti, scompaiono spontaneamente nell'arco di giorni/settimane.

Diagnosi e test dell'HCV

Poiché si tratta nella maggior parte dei casi di infezioni asintomatiche, è raro che l'HCV sia diagnosticato precocemente. In presenza di un'infezione da HIV, è sempre consigliabile sottoporsi al test HCV; inoltre, dato che il trattamento anti HIV prevede anche controlli della funzionalità epatica, i valori insolitamente alti di transaminasi nel fegato contribuiscono spesso a identificare l'infezione acuta da HCV.
La diagnostica dell'HCV si articola in due fasi. Solitamente si effettua un primo test di screening, il test degli anticorpi anti HCV. Generalmente il test è effettuato su un campione di sangue ma, anche se in Italia sono meno diffusi, esistono anche test rapidi salivari. Se l'esito è positivo, significa che il soggetto è entrato in contatto con l'HCV e ha sviluppato gli anticorpi contro il virus. Il test potrebbe risultare falsamente negativo se effettuato nel corso del periodo finestra (fino a 3 mesi dal momento del contagio), ovvero prima che l'organismo abbia sviluppato gli anticorpi al virus. Inoltre questo test non è in grado di distinguere tra malattia pregressa e in atto.
Per confermare o escludere l'infezione, si ricorre quindi ad un esame della carica virale HCV: questa metodologia stabilisce la quantità di materiale genetico (RNA) di virus HCV nel sangue, proprio come nell'esame della viremia HIV; se la carica virale è rilevabile, la persona è attualmente infetta dal virus dell'HCV.
Se l'infezione viene confermata, saranno dunque eseguiti ulteriori esami del sangue, tra cui: determinazione del genotipo HCV, test per l'epatite A e B, emocromo completo, controllo della coagulazione (tempo di protrombina) e degli enzimi epatici (transaminasi
ALT/AST, albumina e GGT), controllo della funzionalità tiroidea, esame della sideremia (concentrazione di ferro nel sangue), test autoanticorpale ed ecografia epatica.

Evoluzione dell'infezione da HCV

Generalmente il decorso dell'infezione da HCV è molto lento, ma nelle persone con HIV la progressione solitamente è più rapida.
Alcune modifiche allo stile di vita possono rallentare la progressione dell'HCV, in particolare l'astensione dall'alcol, o quanto meno la diminuzione del consumo di alcolici. Altre scelte salutari come smettere di fumare, alimentarsi in modo equilibrato, riposare a sufficienza, ridurre lo stress e fare attività fisica regolare sono consigliate a tutti e a tutte.

Infezione acuta

L'infezione è nella fase acuta nei primi sei mesi dal momento del contagio con l'HCV.
Nel corso dei primi mesi dopo l'avvenuta infezione, alcune persone riescono a eliminare il virus senza bisogno di sottoporsi a trattamento. È la cosiddetta risoluzione spontanea dell'infezione da epatite C, che ha luogo nel 20% circa delle persone con HIV. Chi riesce a debellare il virus senza trattamento non è più affetto da epatite C; anche se la persona risultasse positiva al test degli anticorpi anti HCV, il virus non è più rilevabile nel sangue.
Il restante 80% dei casi sviluppa invece la malattia cronica.

Infezione cronica

Passati sei mesi dal momento del contagio, l'infezione è da considerarsi cronica.
L'epatite cronica può avere una variabilità di evoluzione: alcune persone non sviluppano danni significativi al fegato né altri sintomi; altre possono sviluppare una fibrosi (lieve o moderata cicatrizzazione del tessuto epatico) ed accusare sintomi come spossatezza, depressione e confusione; altre ancora possono andare incontro a complicazioni più gravi.
Il 20% delle epatiti croniche evolve in cirrosi epatica (grave cicatrizzazione del fegato). Anche in cirrosi, il fegato può conservare le sue funzionalità e "compensare" il danno (cirrosi compensata); quando invece il danno è troppo esteso perché l'organo riesca a svolgere le sue funzioni in maniera adeguata si parla di cirrosi scompensata. Dei pazienti con cirrosi, il 20% sviluppa una cirrosi scompensata e, ogni anno, una percentuale fra 1 e 4% sviluppa un epatocarcinoma (tumore al fegato).
Nelle fasi avanzate della malattia è necessario il trapianto dell'organo. Anche se è un intervento complesso e rischioso e che richiede poi una terapia immunosoppressiva per tutta la vita per evitare il rigetto, il trapianto di fegato è stato già praticato con successo in pazienti con coinfezione HIV/HCV. Anche il tumore al fegato, specie se diagnosticato precocemente, può essere trattato con buon successo con la chirurgia o con varie tecniche per via percutanea o per via intraarteriosa.

Le terapie anti HCV

A differenza dell'HIV, il virus HCV può essere eradicato dall'organismo.
Oltre il 45% delle persone elimina il virus nel corso dei primi mesi dal contagio senza bisogno di trattamento; la percentuale scende intorno al 20% nel caso di coinfezione col virus dell'HIV. Nei casi in cui l'HCV non venga debellato naturalmente dal sistema immunitario, sono disponibili diversi farmaci in grado di curare l'infezione.
Per molti anni, il trattamento standard di riferimento si è basato su una combinazione di interferone alfa pegilato e ribavirina, da assumersi per un periodo di 24/48 settimane, a seconda del genotipo; un trattamento lungo e impegnativo, caratterizzato da frequenti e gravosi effetti collaterali e correlato, in alcune condizioni, a scarse probabilità di successo.
Recentemente (nel 2014) sono entrati in commercio dei nuovi farmaci molto efficaci chiamati DAA (Direct Acting Agents): le nuove terapie sono in grado di garantire tassi di guarigione superiori al 90%; la durata del trattamento e gli effetti collaterali sono inoltre decisamente più contenuti rispetto alle precedenti terapie.
A causa dell'alto costo, tuttavia, l'accesso gratuito ai nuovi farmaci non è riservato a tutti ma segue dei criteri di prioritizzazione che favoriscono le persone con malattia epatica più avanzata. La LILA, insieme ad altre associazioni del settore, si sta battendo affinché la coinfezione HIV/HCV sia al più presto riconosciuta tra i criteri che conferiscono una via preferenziale per l'accesso a questi nuovi e rivoluzionari farmaci.

[ultimo aggiornamento: maggio 2016]

Fonti: le informazioni qui riportate sul virus HCV, le vie di trasmissione, il test e l'evoluzione dell'infezione, sono in parte tratte da:
- "Guida all'epatite C per le persone sieropositive: diagnosi, coinfezione, trattamento e sostegno" a cura di HIV i-base, edizione italiana a cura di LILA (2009)
- "L'HIV e le epatiti", a cura di NAM, edizione italiana a cura di LILA (2010)